Брюшной тиф

Брюшной тиф

Брюшной тиф - антропонозное остроеинфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи.Характеризуется поражением лимфатического аппарата кишечника,бактериемией, выраженной интоксикацией, увеличением печени и селезёнки,розеолёзной сыпью и в ряде случаев энтеритом.

Краткие исторические сведения

Название болезни, введённое Гиппократом, происходит от греческого слова typhos (туман,спутанное сознание). До открытия возбудителя брюшного тифа вселихорадочные состояния обозначали этим термином. Т. Брович (1874), Н.И.Соколов (1876) и К. Эберт (1880) обнаружили брюшнотифозную палочку впейеровых бляшках кишечника, селезёнке и мезентериальных лимфатическихузлах умерших людей. Чистую культуру бактерий выделил Г. Гаффки (1884).

В 1896 г. М. Грубер открыл феномен агглютинациибрюшнотифозных бактерий с помощью специфических сывороток, а несколькопозже Ф. Видаль применил это открытие для разработки РА вдиагностических целях (реакция Видаля). Подробное описание клиническойкартины брюшного тифа в дальнейшем сделано И.И. Пятницким (1804), Ж.Бретано (1820-1829), М. Соколовым и Ф. Кияковским (1857), а также С.П.Боткиным (1868). Большой вклад в изучение брюшного тифа внеслироссийские учёные - Г.А. Ивашенцев, Н.К. Розенберг, Г.Ф. Вогралик, Б.Я.Падалка, Г.П. Руднев, А.Ф. Билибин, К.В. Бунин и др.

Этиология

Возбудитель - Salmonella typhi, грамотрицательная подвижная палочка рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae. Бактерии неприхотливы и растут на обычных питательных средах. У S. typhi выделяюттермостабильный соматический О-Аг, термолабильный жгутиковый Н-Аг,термолабильный соматический Vi-Aг и др. Бактерии экзотоксинов необразуют. При разрушении микроорганизмов высвобождается эндотоксин,играющий основную роль в патогенезе заболевания. В определённой степенипатогенность брюшнотифозных бактерий также определяют «ферментыагрессии» - гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа, гемолизин,каталаза и др. По чувствительности к типовым бактериофагам выделяютболее 100 стабильных фаговаров. Определение фаговара возбудителя -удобный маркёр для выявления эпидемиологических связей между отдельнымизаболеваниями, выяснения источника и путей передачи возбудителя. Внеблагоприятных условиях, например в иммунном организме, бактериипереходят в L-формы. Бактерии умеренно устойчивы во внешней среде - впочве и воде могут сохраняться до 1-5 мес, в испражнениях - до 25 дней,на белье - до 2 нед, на пищевых продуктах - от нескольких дней донедель. Несколько дольше сохраняются в молоке, мясном фарше, овощныхсалатах, где при температуре выше 18 "С способны размножаться. Принагревании возбудитель быстро погибает, дезинфицирующие растворы вобычных концентрациях действуют на него губительно. Если в 1993-1995гг. доминировали фаговары А, К1, В2, то в 1997 г. преобладал фаговар28, появились фаговары F4 и 45. Установлено наличиеантибиотикорезистентных штаммов возбудителя, способных вызывать крупныевспышки заболевания.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции -человек (больной или бактериовыделитель). Опасность больного дляокружающих в разные периоды болезни неодинакова. В инкубационномпериоде заражённый человек практически не опасен. Опасность больногодля окружающих увеличивается по мере развития болезни и достигаетмаксимума на 2-3-й неделе болезни - в период выделения бактерий сиспражнениями, мочой и потом; также их можно обнаружить в грудноммолоке и носоглотке. Большая часть переболевших освобождается отвозбудителя в первые 1 2 нед или в ближайшие 2-3 мес реконвалесценции.Примерно 3-5% остаются носителями на длительный срок, а некоторые - навсю жизнь. Эпидемиологическая опасность хронического носителяопределяется его профессией и зависит от соблюдения им правил личнойгигиены. Особую опасность представляют носители, имеющие доступ кприготовлению, хранению и реализации пищевых продуктов.

Механизм передачи фекально-оральный,реализуется водным, пищевым и бытовым путями; в районах с повышеннымуровнем заболеваемости распространение идёт преимущественно воднымпутём. Последнее происходит за счёт использования воды, взятой иззагрязнённых открытых или технических водоёмов, а также из-занеудовлетворительного санитарно-технического состояния водопроводных иканализационных сооружений. В результате употребления заражённой водывозникают острые и хронические водные вспышки, способные длительнопродолжаться и охватывать большие группы населения. К возникновениюводных вспышек приводят аварии на водопроводных сетях и сооружениях,перепады давления и нерегулярность подачи воды, сопровождающиесяподсосом инфицированных грунтовых вод через негерметичные отрезкисетей. Из пищевых продуктов наиболее опасны молоко и молочные изделия,кремы, салаты и другие продукты, служащие благоприятной средой дляразмножения бактерий. Иногда заражение может произойти и через овощи,особенно при их поливе сточными водами или удобрении фекалиями. Бытовойпуть передачи возможен при низкой культуре бактерионосителей илибольных со стёртой формой болезни. При этом происходит заражениеокружающих предметов, а в последующем - заражение пищи.

Естественная восприимчивость людей. Восприимчивостьк болезни высокая, перенесённое заболевание оставляет стойкийпожизненный иммунитет. Повторные заболевания крайне редки.

Основные эпидемиологические признаки. Брюшнойтиф встречают на всех континентах, во всех климатических зонах.Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируют в развивающихсястранах. В связи с глобальным распространением брюшной тиф представляетодну из наиболее актуальных проблем практической и теоретическоймедицины. По данным ВОЗ, нет ни одной страны, где не были отмеченыслучаи заболевания. Ежегодно в мире регистрируют около 20 млн случаевбрюшного тифа и около 800 тыс. летальных исходов. Особенно крупныеэпидемии наблюдают в странах Азии, Африки и Южной Америки. Наличие впопуляции хронических бактерионосителей и отсутствие эффективныхметодов их санации определяют возможность спорадического иэпидемического распространения брюшного тифа практически на любойтерритории в любое время года. Однако эндемичность болезни чаше всегоопределяется активностью водного пути передачи инфекции. Необходиморазличать водные вспышки как по характеру источника воды, так ипо механизму его загрязнения. Нехватка воды, перебои в её поступлениитакже активизируют контактно-бытовую передачу возбудителя, так какзаставляют население использовать для хозяйственно-питьевых целей водутехнических водопроводов, открытых водоёмов, рек, арыков и т.д. Именноводный фактор обусловливает высокую заболеваемость брюшным тифом натерритории Средней Азии.

В последние годы отмечена «коммерческая» окрасказаболеваемости брюшным тифом, обусловленная миграционными процессами,ростом торговых связей, широким распространением уличной торговли, втом числе пищевыми продуктами.

Сезонное распределение заболеваемостихарактеризуется подъёмами в летне-осенний период. Последнее особеннохарактерно для эндемичных районов, где на фоне в целомнеудовлетворительного качества питьевой воды всё более возрастает еёдефицит. В настоящее время фактически на всей территории страныпериодические колебания в многолетней динамике заболеваемости невыявлены. Вместе с тем на тех территориях, где ещё сохраняются условиядля достаточно активной циркуляции возбудителя, отмечают более илименее выраженные сезонные подъёмы. Отмечено более частое формированиехронического носительства возбудителя на территориях с широкимраспространением описторхозной инвазии.

Заболеваемость жителей, проживающих в сельскихрайонах, выше, чем жителей городов, что связано главным образом сналичием условий для заражения населения. Один из важных факторов -купание в водоёмах, загрязнённых хозяйственно-фекальными стоками. Всвязи с этим самым «угрожаемым» возрастом становится младший и среднийшкольный. Среди взрослых наиболее высокие цифры заболеваемостирегистрируют среди лиц молодого возраста (15-30 лет).

Пищевые вспышки чаще всего определяют следующие обстоятельства:

  • наличие на пищевом предприятии источника инфекции (бактерионосителя или больного стёртой формой);
  • санитарно-технические недочёты - отсутствие или неправильная работа коммунальных установок (водопровода, канализации);
  • антисанитарный режим пищевого предприятия;
  • нарушения технологического процесса обработки пищи (неправильная термическая обработка и т.д.).

В крупных благоустроенных городах брюшной тиф сталисключительно болезнью взрослых. Внутрибольничное распространениеинфекции характерно для психоневрологических стационаров.

Патогенез

При попадании возбудителя через рот сальмонеллы,преодолевшие неспецифические факторы защиты полости рта и кислотныйбарьер желудка, проникают в солитарные и групповые лимфатическиефолликулы тонкой кишки, где первично размножаются. После размножения впоследних, а также в лимфатических узлах брыжейки возбудитель проникаетв кровоток, вызывая бактериемию и эндотоксинемию. На протяжении всегозаболевания брюшной тиф сопровождает интоксикация. С током кровивозбудитель диссеминирует в паренхиматозные органы (печень, селезёнку,лимфатические узлы, костный мозг), формируя в них брюшнотифозныегранулёмы, включающие крупные «тифозные» клетки со светлыми ядрами.Гранулёмы составляют основу для поддержания вторичных волн бактериемии.Далее бактерии вновь попадают в кишечник, в результате чего развиваютсяреакции ГЗТ в ранее сенсибилизированной лимфоидной ткани кишечнойстенки. Морфологически ГЗТ проявляется некрозом пейеровых бляшек исолитарных фолликулов, что приводит к формированию брюшнотифозных язв,чаще в дистальных отделах тонкой кишки. Процесс проходит рядпоследовательных стадий и определяется временными рамками.

  • На первой неделе болезни наблюдают «набухание» лимфатических образований в тонкой кишке, на разрезе они серо-красного цвета и внешне напоминают вещество головного мозга («мозговидное набухание»).
  • На 2-й неделе развиваются некротические поражения, начинающиеся в центральных частях набухших лимфоидных образований (стадия некроза). В некоторых случаях некроз распространяется на всю толщину кишечной стенки.
  • На 3-й неделе начинается отторжение некротизированных элементов лимфоидной ткани с образованием язв.
  • К 4-й неделе происходит отторжение некротических масс из язв, приводящее к формированию так называемых чистых язв. В дальнейшем язвы заживают без образования рубцов. В этот период в ряде случаев содержимое кишечника удерживается от проникновения в брюшную полость только тонким слоем серозной оболочки, что обусловливает опасность прободения стенки кишки.

На фоне формирующихся иммунных реакций происходитвыделение возбудителя из организма больного с испражнениями уже вначальной стадии заболевания, достигая своего максимума со 2-й неделиболезни. Выделение микроорганизма может продолжаться и после окончанияклинических проявлений заболевания. В 3-5% случаев формируется такназываемое хроническое носительство брюшнотифозной палочки, способноедлиться от нескольких месяцев до десятков лет, даже пожизненно.Патогенез бактерионосительства сложен. Существует мнение, чтохроническое носительство представляет собой хроническую брюшнотифознуюинфекцию. Считают, что важные факторы развития бактерионосительства -фенотипические особенности иммунной системы, а также образованиебрюшнотифозной палочкой L-форм.

Клиническая картина

Инкубационный период варьирует от несколькихдней до 3 нед (в среднем 10-14 сут). Ранее было принято считать, чтобрюшной тиф начинается постепенно. Однако в настоящее время более чем в2/3 случаев наблюдают острое начало заболевания. Первую неделюклинических проявлений обозначают как начальный период болезни. Еслизаболевание развивается постепенно, то в течение первых 3-4 сутпроисходит нарастание температурной реакции, достигающей к концу этогосрока 39-40 °С. Так же постепенно развивается синдром интоксикации,проявляющийся головной болью, анорексией, прогрессирующей общейслабостью, головокружением, бессонницей. При остром начале заболеваниясимптомы интоксикации развиваются в более сжатые сроки (1-2 дня).

При осмотре больного в большинстве случаев обращаетна себя внимание бледность кожных покровов, однако у части больных лицоможет быть слегка гиперемировано, особенно в случае острого началазаболевания. Характерно утолщение языка; при этом в центре он обложенналётом, а края и кончик остаются чистыми. При большой отёчности языкаможно наблюдать отпечатки зубов по его краям. Живот обычно вздутвследствие метеоризма, перистальтические волны кишечника замедлены.Характерны запоры, однако в начальной стадии болезни возможнопослабление стула с каловыми массами в виде «горохового супа».Пальпация живота (следует проводить осторожно!) выявляет лёгкуюболезненность в правой подвздошной области, там же можно отметитьурчание и притупление перкуторного звука (симптом Падалки). Уже к3-4-му дню заболевания у больного увеличиваются размеры печени иселезёнки. При пальпации они несколько уплотнены, но безболезненны.Тоны сердца приглушены. Характерная для заболевания брадикардия обычноразвивается на более поздних сроках. Учащение пульса в начальномпериоде не исключает диагноз брюшного тифа.

Период разгара приходится на конец первой -начало 2-й недели болезни и может продолжаться от нескольких дней до2-3 нед. Характерно нарастание симптомов интоксикации. Температура телаостаётся высокой, приобретает постоянное, волнообразное илинеправильное течение.

На 8-9-е сутки болезни у больных можно обнаружить брюшнотифозные розеолы (roseolae elevatae),слегка приподнимающиеся над поверхностью кожи и располагающиеся напередней брюшной стенке и нижней части груди. Количество розеолнезначительно, иногда всего 2-5 элементов. Розеолы исчезают на 3-4-йдень после их появления, однако вслед за возникновением первых розеолвозможны новые подсыпания. Отсутствие экзантемы не исключает диагноз брюшного тифа. Характерноразвитие брадикардии, частота пульса значительно отстаёт от уровнятемпературной реакции. Тоны сердца, как правило, глухие, пульс малогонаполнения, артериальное давление склонно к снижению. В более тяжёлыхслучаях наблюдают олигурию. При тяжёлом течении заболевания можетразвиться так называемый тифозный статус с прострацией больного, резкойслабостью, адинамией, апатией, помрачением сознания, а в некоторыхслучаях с двигательным беспокойством. В настоящее время подобноесостояние встречают достаточно редко.

Период реконвалесценции проявляется падениемтемпературы тела (иногда по амфиболическому типу) и постепеннымисчезновением признаков интоксикации. Необходимо подчеркнуть, чтонесмотря на исчезновение симптомов интоксикации, особенно подвоздействием лечебных мероприятий, временные рамки формирования язв втонкой кишке сохраняются, поэтому остаётся опасность развития кишечныхкровотечений и перфораций кишки.

Следует иметь в виду, что клиническая картинабрюшного тифа далеко не всегда характеризуется указанным комплексомсимптомов; многие из них проявляются слабо или могут полностьюотсутствовать. Подобные ситуации, известные как атипичные формы, трудны для диагностики («амбулаторный тиф»). Также известна абортивная форма заболевания, характеризующаяся кратковременной лихорадкой в течение всего нескольких дней и быстрым исчезновением интоксикации. Стёртая форма брюшного тифа проявляется непродолжительным субфебрилитетом, отсутствием экзантемы и слабо выраженными симптомами интоксикации.

В редких случаях заболевание может протекать в виде пневмо-, менинго-, коло- и нефротифа. Приэтом течение болезни обычно тяжёлое, на фоне выраженной интоксикациипреобладают признаки поражения соответствующих органов и систем.

Обострения и рецидивы.

В некоторых случаях заболевание может приобретатьзатяжной характер, обусловленный развитием обострений. Они обычновозникают на фоне уменьшения симптомов интоксикации и снижениятемпературы тела, впрочем, не достигающей нормальных показателей. Наэтом фоне вновь усиливаются все симптомы заболевания, повышаетсятемпература тела, появляются новые элементы брюшнотифозной экзантемы,увеличиваются в размерах печень и селезёнка.

Рецидивы заболевания отличаются от обострений тем,что вновь развиваются симптомы интоксикации, появляются свежие розеолы,температура тела повышается до высоких цифр после уже нормализовавшейсятемпературной реакции и удовлетворительного самочувствия больного. У7-9% больных рецидивы возникают на 2-3-й неделе апирексии; в некоторыхслучаях их можно наблюдать и на более поздних сроках. Количестворецидивов обычно не превышает 1-2, в редких случаях - 3. Как правило,рецидивы начинаются остро, в течение 1-2 дней развивается полнаяклиническая картина заболевания. Особенно следует подчеркнуть, что при рецидивах экзантему можно обнаружить уже в первые сутки. Течение рецидивов легче, а их продолжительность короче первичного заболевания.


Дифференциальная диагностика

Брюшной тиф необходимо дифференцировать отзаболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой и развитиемпризнаков интоксикации, - сыпного тифа, малярии, бруцеллёза, пневмонии,сепсиса, туберкулёза, лимфогранулематоза и др. В клиническойдифференциальной диагностике брюшного тифа следует опираться на такиесимптомы, как высокая длительная лихорадка, бледность кожных покрововлица, болезненность и урчание при пальпации в правой подвздошнойобласти, гепатолиенальныи синдром, брадикардию, увеличение в размерахязыка, обложенного по центру, появление на 8-9-й день болезни скуднойрозеолёзной сыпи на животе и нижней части груди, при более тяжёломтечении - развитие тифозного статуса. Постановка правильного диагнозавызывает значительные трудности, особенно при атипичных формах брюшноготифа. Поэтому каждый случай неясной лихорадки длительностью более 3дней требует проведения соответствующих лабораторных исследований, втом числе выделения возбудителя из крови и фекалий, определенияантигенов возбудителя в сыворотке крови и испражнениях. Получениебрюшнотифозной гемокультуры - абсолютное подтверждение диагнозабрюшного тифа. Обнаружение брюшнотифозных палочек в каловых массахменее информативно.

Лабораторная диагностика

На высоте интоксикации у больных брюшным тифомизменения гемограммы характеризуются лейкопенией, анэозинофилией,относительным лимфоцитозом и умеренным повышением скорости оседанияэритроцитов (СОЭ). На первых этапах болезни также можно наблюдатьумеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В анализемочи можно обнаружить белок и увеличение количества эритроцитов, атакже цилиндры.

Наиболее достоверный метод диагностикибрюшного тифа - выделение возбудителя. Для этого проводят посев 10 млкрови на 100 мл среды, содержащей жёлчь (10-20% жёлчный бульон, средаРаппопорта). Выделение гемокультуры наиболее эффективно в первую неделюболезни, однако с диагностической целью исследование проводят во всепериоды температурной реакции. Посевы испражнений (копрокультуру) имочи (уринокультуру) также проводят во все периоды заболевания,особенно на 2-3-й неделе. Вместе с тем необходимо помнить, чтобрюшнотифозную палочку из кала и мочи можно выделить не только убольных брюшным тифом, но и от бактерионосителей при различныхлихорадочных состояниях. Посевы испражнений и мочи выполняют на плотныепитательные среды.

Помимо бактериологических исследований уже с первыхдней болезни можно выявить брюшнотифозный О-Аг в испражнениях илисыворотке крови в РКА, РЛА, а также методами иммунофлюоресцентноймикроскопии и ИФА.

Серологическую диагностику (РНГА впарных сыворотках с эритроцитарным брюшнотифозным О-диагностикумом)проводят с конца первой недели заболевания, однако минимальныйдиагностический титр AT (1:200) впервые можно выявить и в более поздниесроки заболевания (на 3-й неделе болезни). РНГА с эритроцитарнымбрюшнотифозным Vi-диагностикумом у больных брюшным тифом имеетвспомогательное значение (минимальный диагностический титр 1:40). Чащеэту реакцию используют для отбора лиц, подозрительных набактерионосительство. При титрах AT 1:80 и выше этим лицам проводятмногократное бактериологическое исследование.

Осложнения

Патогенетически обусловленные и наиболее опасныеосложнения при брюшном тифе - инфекционно-токсический шок, перфорациятонкой кишки и кишечное кровотечение.

Инфекционно-токсический шок развивается на фоневыраженного синдрома интоксикации; клинически характеризуется резкимснижением температуры тела, тахикардией, падением артериальногодавления, олигурией или анурией, повышенным потоотделением,проявлениями нейротоксикоза.

Перфорация тонкой кишки и кишечное кровотечение чащеразвиваются в конце 2-й и начале 3-й недели болезни. Вслед заперфорацией кишки у больного развивается перитонит с клиническимипроявлениями, свойственными этому состоянию. Задача инфекциониста -распознать перфорацию в первые часы после её возникновения, до развитиясимптоматики генерализованного перитонита.

Сигнал перфорации - абдоминальная боль. Следуетучитывать, что при перфорации брюшнотифозной язвы боль может носитьсамый разнообразный характер: от незначительной ноющей до «кинжальной».При осмотре больного можно отметить небольшое напряжение брюшных мышц вобласти перфорации, а в некоторых случаях симптом Щёткина-Блюмберга.Однако в ряде случаев эти признаки могут отсутствовать, тогданеобходимо обратить внимание на косвенные симптомы, такие как симптом«гробовой тишины» (отсутствие шумов перистальтики) при аускультацииживота, неожиданное резкое падение температуры тела и смену брадикардиина тахикардию.

Кишечное кровотечение может быть клиническибессимптомным, в этом случае его устанавливают по наличию крови вкаловых массах и уменьшению содержания гемоглобина. Массивноекровотечение сопровождают внезапное снижение температуры тела,возникновение чувства жажды, учащение пульса, снижение артериальногодавления. При массивном кровотечении каловые массы приобретают характермелены. Возможно появление рвоты, рвотные массы имеют вид «кофейнойгущи». При одновременном развитии перфорации и кровотечения вбольшинстве случаев отсутствует болевой синдром.

Лечение

Во всех случаях, даже при подозрении натифо-паратифозное заболевание, больные подлежат госпитализации. Диетабольных должна носить механически и химически щадящий характер. Обычнобольным назначают стол №4 (в инфекционном стационаре его частообозначают как стол №4abt). Блюда должны быть отварными и протёртымичерез сито. Питание показано дробное, малыми порциями; пищу следуетзапивать большим количеством жидкости.

Постельный режим больного обусловлен необходимостьюизбегать напряжения мышц живота, что может спровоцировать перфорациюкишки или кровотечение. Щадящая диета и постельный режим должныпродолжаться до конца 4-й недели болезни, т.е. до момента наступлениярепарации слизистой оболочки кишки. Диету и режим необходимо соблюдатьвне зависимости от сроков исчезновения интоксикации.

Для этиотропной терапии обычно применяют левомицетинпо 0,5 г 5 раз в сутки по 2-й день с момента нормализации температурытела (включительно), затем по 0,5 г 4 раза в сутки по 10-й деньапирексии. В тяжёлых случаях заболевания назначают левомицетин-сукцинатвнутримышечно по 3 г/сут. Учитывая нарастающую устойчивостьбрюшнотифозной палочки к левомицетину, в лечении больных такжеприменяют ампициллин по 0,5 г внутрь 4 раза в день, азитромицин 500 мгв первые сутки, а в дальнейшем по 250 мг/сут перорально, цефалоспориныIII поколения (цефтриаксон по 2 г/сут внутримышечно) и фторхинолоны(ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки). Продолжительностькурсов этих препаратов при их клинической эффективности может бытьсокращена до 5-7-х суток апирексии.

Учитывая наличие интоксикационного синдрома, всембольным необходимо проводить активную дезинтоксикационную терапиювнутривенным введением коллоидных и кристаллоидных растворов.

В случаях кишечного кровотечения больному на 12-24 чназначают абсолютный покой в положении на спине, голод, ограниченноеколичество жидкости (не более 500 мл, чайными ложками). Расширениедиеты возможно не ранее 2-го дня от начала кровотечения; в рационвключают мясные и рыбные бульоны, соки, кисели, желе, яйца всмятку. Вслучае прекращения кровотечения диету в течение 3-5 дней постепеннорасширяют до стола №4abt. С первых часов кровотечения больномунеобходимо подвесить пузырь со льдом, слегка касающийся передней стенкиживота. Из медикаментозных средств для остановки кровотечения применяютраствор аминокапроновой кислоты, кровезаменители, ингибиторыфибринолиза. Для профилактики повторного кровотечения назначают викасол.

При диагностике перфорации кишки больной поступает под наблюдение хирурга.

Выписка реконвалесцентов из стационара при полномклиническом выздоровлении возможна после 21-го дня нормальнойтемпературы тела, однако день выписки не может быть ранее окончания 4-йнедели болезни.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор должен опираться на санитарный надзор, включающийсанитарно-гигиенический контроль за внешней средой,санитарно-эпидемиологический режим на пищевых объектах и т.д. Оннаправлен на сбор информации, динамическую оценку факторов риска иусловий жизни и включает наблюдение за заболеваемостью брюшным тифом сучётом преобладания тех или иных путей передачи инфекции, а такжеопределение фаготипового пейзажа выделяемых возбудителей. Большоезначение имеет систематический контроль за хроническими носителямибрюшного тифа с периодическими лабораторными их обследованиями. Приосуществлении эпидемиологического надзора за брюшным тифом наибольшеевнимание уделяют объектам водоснабжения и молокоперерабатывающимпредприятиям, а также контролю за очисткой, канализацией иобезвреживанием нечистот, борьбе с мухами. В рамках эпидемиологическойдиагностики проводят ретроспективный и оперативный эпидемиологическийанализ. Основными предпосылками осложнения эпидемиологическойситуации становятся явления социальной жизни, способные активизироватьведущие пути передачи возбудителя (водный и пищевой). Предвестником осложненияэпидемиологической ситуации при брюшном тифе и других кишечныхинфекциях могут служить ухудшение бактериологических показателей воды ипищевых продуктов, изменение фаготипа и биологических свойствциркулирующего возбудителя.

Профилактические мероприятия

Профилактические мероприятия сводятся прежде всего к выявлению бактерионосителей брюшнотифозной палочки и пресечению путей передачи. Наиболеерезультативны меры по устранению водного и пищевого путей передачивозбудителей, что обеспечивают налаживанием должного водоснабжения,канализации и хорошей работы предприятий общественного питания.Поддержание водопроводных и канализационных сооружений в надлежащемсанитарно-техническом состоянии, соблюдение санитарных ипротивоэпидемических норм и правил при их функционировании, очистка иобеззараживание сточных вод перед их сбросом в открытые водоёмы служатзалогом спокойной эпидемической обстановки по брюшному тифу и другимкишечным инфекциям. Большое значение имеет санитарное просвещение населения, овладениесанитарными минимумами работниками общественного питания и торговлипищевыми продуктами. С целью выявления носителей среди лиц, поступающихработать на пищевые и приравненные к ним объекты (не болевших ранеебрюшным тифом), перед допуском к работе исследуют сыворотку крови вРПГА с О- и Vi-эритроцитарными диагностикумами и проводят однократноебактериологическое исследование кала. При отрицательных результатахобследуемых лиц допускают к работе. При положительном результатесерологического обследования ставят пробу с цистеином; при еёположительном результате к работе этих лиц не допускают. Если эти лицав прошлом перенесли брюшной тиф, сыворотку крови исследуют в РПГА сцистеином; кал, мочу и жёлчь необходимо обследовать с применениембактериологического метода. При положительных результатахбактериологических и серологических исследований этих лиц рассматриваюткак хронических носителей, ставят на учёт и к работе не допускают.

Вспомогательное значение имеет иммунизация, проводимаяпо эпидемиологическим показаниям среди населения, начиная с 3 лет вместностях, неблагополучных по брюшному тифу (уровень заболеваемостипревышает 25 случаев на 100 000 населения), а также взрослым из групприска: работникам очистных сооружений, инфекционных больниц,бактериологических лабораторий и т.п. Вакцинация показана лицам,выезжающим в страны Азии, Африки и Латинской Америки, гдезаболеваемость брюшным тифом высока. Для этого применяют убитыеклеточные вакцины с коэффициентом защиты 50-88% и субклеточные (наоснове Vi-Ar) с коэффициентом защиты 62-75%.

Брюшнотифозную спиртовую вакцину вводят двукратно вподлопаточную область. Первая доза составляет 0,5 мл, вторая - 1 мл(через 25-35 сут). Ревакцинацию проводят через 2 года в дозе 1 мл.Вакцины ВИАНВАК и Тифим Ви вводят однократно подкожно в наружнуюповерхность верхней трети плеча. Разовая доза для лиц любого возраста -0,5 мл. Ревакцинацию проводят каждые 3 года.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Информацию о заболевшем направляют в территориальныйЦентр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в видеэкстренного извещения. Госпитализация больного илиподозрительного на заболевание человека обязательна из-за возможностиопасных для жизни осложнений - перфоративного перитонита и кишечногокровотечения. После клинического выздоровления больного выписывают изстационара не ранее 21 -го дня нормальной температуры тела. Передвыпиской необходимо 3-кратное бактериологическое исследование кала имочи на наличие возбудителя. Все переболевшие после выписки подлежатмедицинскому наблюдению с термометрией 1 раз в неделю первые 2 мес,затем 1 раз в 2 нед в течение 1 мес. Через 10 дней после выписки изстационара реконвалесцентов 5-кратно обследуют на бактерионосительство(кал и мочу) с интервалами 1-2 дня. Затем на протяжении 3 месежемесячно однократно подвергают бактериологическому исследованию кал имочу. На 4-м месяце наблюдения бактериологически исследуют жёлчь, а вРПГА с цистеином - сыворотку крови. При отрицательных результатах всехисследований переболевшего снимают с диспансерного наблюдения.

Переболевших из числа работников пищевыхпредприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе 1 меспосле выписки из больницы. В течение этого времени их подвергают5-кратному бактериологическому обследованию. При отрицательныхрезультатах исследования их допускают к работе, но ежемесячнобактериологически обследуют в течение последующих 2 мес. К концу 3-гомесяца однократно исследуют жёлчь и сыворотку крови в РПГА с цистеином.В последующие 2 года их обследуют ежеквартально, а в дальнейшем напротяжении всей трудовой деятельности - ежегодно 2-кратно (исследуюткал и мочу). Если при любом из обследований, проведённом по истечении 3мес после выздоровления, хотя бы однократно выделяют возбудитель, такихлиц относят к хроническим бактерионосителям и отстраняют их от работы.Всех хронических носителей возбудителя брюшного тифа ставят на учёт вцентрах санитарно-эпидемиологического надзора. Их обучают правиламприготовления дезинфицирующих растворов, текущей дезинфекции,правильного гигиенического поведения.

Работа в очаге тифо-паратифозной инфекциинацелена на выявление источника инфекции (больного лёгкой формой,реконвалесцента, хронического носителя), защиту лиц, общавшихся сбольным, и наблюдение за ними в течение максимального инкубационногопериода (21 день) для выявления новых больных. Проживающих в очагедетей дошкольного возраста, посещавших детские учреждения, работниковпищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, отстраняют от работы ипосещения ДДУ до получения однократного отрицательного результатаисследования на носительство. Для предохранения от заболевания брюшнымтифом и паратифами лиц, общавшихся с больными или реконвалесцентами вочаге, применяют брюшнотифозный бактериофаг. Его назначают 3-кратно синтервалом 3-4 дня; при этом первую дозу вводят после забора материаладля бактериологического обследования.

Учитывая стойкость сальмонелл во внешней среде, в очагах проводят дезинфекцию. Текущуюдезинфекцию выполняют родственники в течение всего периода пребываниябольного или бактерионосителя в очаге инфекции, заключительную -работники дезинфекционной службы после госпитализации больного.


Статьи по теме: Инфекционные болезни

Получить консультацию Специалиста

{Реклама2}

Банер

Карта