Ботулизм

 

Ботулизм

Ботулизм - острое токсико-инфекционное заболевание, связанное с употреблением в пищу продуктов, содержащих токсин Clostridium botulinum исамих возбудителей. Характерно развитие парезов и параличей мускулатурыв связи с блокадой токсином выделения ацетилхолина в нервных синапсах.

Краткие исторические сведения

Под названиями аллантиазис (от гр. allantiksa - колбаса), ихтиозизм (от гр. ichtis -рыба) заболевание известно с XVIII века, когда были зарегистрированыслучаи отравления рыбой и кровяной колбасой. Термин «ботулизм» (от лат.botulus - колбаса) ввёл бельгийский бактериолог Э. Ван-Эрменгем(1896), выделивший возбудитель из кишечника погибшего больного. Вместес тем ещё в IX-X веках в Византии, а несколько позже в Германиинаблюдали случаи заболевания, связанные с употреблением кровянойколбасы. В 1818 г. в России описано нервно-паралитическое заболевание,связанное с употреблением в пищу копчёной рыбы.

Этиология

Возбудитель - подвижная грамположительная, строго анаэробная спорообразуюшая бактерия Clostridium botulinum. Вмазках имеет вид палочек с закруглёнными концами, располагающихсябеспорядочными скоплениями или небольшими цепочками. В неблагоприятныхусловиях образует субтерминальные и терминальные споры, в виде которыхи сохраняется в окружающей среде. В высушенном состоянии споры могутсохранять жизнеспособность десятилетиями. Известно 8 сероваровботулизма - А, В, Са2beta, D, E, F, G, однако в патологиичеловека доминируют серовары А, В, Е и F. Оптимальный рост клостридий итоксинообразование происходят в анаэробных условиях при температуре 35°С. Вегетативные формы бактерий погибают при 80 °С в течение 30 мин,при кипячении - в течение 5 мин. Споры выдерживают кипячениепродолжительностью более 30 мин и разрушаются только приавтоклавировании. Токсин (ботулотоксин) быстро разрушается прикипячении, устойчив к действию пепсина и трипсина, выдерживает высокиеконцентрации (до 18%) поваренной соли, не разрушается в продуктах,содержащих различные специи. Присутствие ботулотоксина в пищевыхпродуктах не изменяет их органолептических свойств. Ботулотоксинявляется одним из самых сильных биологических ядов. Возможны случаиотравления людей и животных сразу несколькими токсинами, продуцируемымибактериями различных сероваров.

Эпидемиология

Резервуар и источники инфекции - почва, дикиеи синантропные животные, водоплавающие птицы, рыбы и человек.Возбудитель ботулизма обитает в кишечнике коров, лошадей, свиней,кроликов, крыс, норок, кур, диких водоплавающих птиц и многих другихпредставителей животного мира. При этом носительство возбудителейобычно не причиняет животным видимого вреда. Больной человек непредставляет эпидемиологической опасности для окружающих лиц. Изорганизма заражённых животных (или человека) бактерии выделяются сфекалиями и попадают в почву, воду, корм скота и т.п. Загрязнениеразличных элементов внешней среды может вызываться также при разложениитрупов грызунов и птиц, погибших от ботулизма.

Механизм передачи - фекально-оральный.Основная причина заболевания - употребление в пищу продуктов домашнегоконсервирования, наиболее часто овощей и грибов, а также колбасы,ветчины, копчёной и солёной рыбы контаминированных клостридиями.Практически все пищевые продукты, загрязнённые почвой или содержимымкишечника животных, птиц, рыб, могут содержать споры возбудителейботулизма. Однако заболевание может возникнуть только при употреблениипродуктов, хранившихся в анаэробных условиях (консервы, приготовленныев домашних условиях). Значительно реже встречают раневой ботулизм иботулизм новорождённых, возникающий у последних при попаданииклостридий в кишечник и продукции ими токсина. При травмах вразмозжённых, некротизированных тканях, лишённых доступа кислорода,создаются условия, близкие к анаэробным, при которых происходитпрорастание спор и аккумуляция ботулотоксина. Токсин хорошо всасываетсяне только со слизистой оболочки ЖКТ, но и со слизистых оболочек глаз иверхних дыхательных путей, что представляет большую опасность в случаеиспользования аэрозоля токсина в качестве биологического оружия.

Естественная восприимчивость людей высокая. Всвязи с тем, что токсин реализует активность в минимальных дозах,значимых антитоксических иммунных реакций не развивается иантитоксический иммунитет не вырабатывается.

Основные эпидемиологические признаки. Ботулизмрегистрируют в виде спорадических и групповых заболеваний; часто случаизаболевания имеют семейный характер в результате употребления в пищузаражённых продуктов домашнего приготовления. На их долю приходитсяпорядка 38% всех случаев заболевания. Для ботулизма не характернастрого выраженная сезонность. Следует отметить, что ботулизм,обусловленный употреблением продуктов питания, изготовленных впромышленных условиях, практически исчез. В Украине чаще регистрируютсязаболевания, связанные с употреблением грибов домашнего приготовления,копчёной или вяленой рыбы, в европейских странах - мясных и колбасныхизделий, в США - бобовых консервов. Определена связь между типовойструктурой возбудителей и характером факторов передачи. Заражение послеупотребления консервов из мяса теплокровных животных (тушёнка, окороки,колбасы и др.) наиболее часто вызывают бактерии типа В, из рыбы -бактерии типов Е и F, консервированных продуктов растительногопроисхождения (маринованные грибы, овощи, фрукты и др.) - бактериитипов А и В. Местные и национальные особенности, традиции и обычаи впитании и способах консервирования пищевых продуктов определяютнеодинаковое распространение того или иного типа возбудителя на разныхтерриториях. Выражены также и клинико-эпидемиологические особенностизаболеваний, вызванных бактериями разных типов. Возбудитель типа Ввызывает интоксикации с относительно низкой летальностью и очаговостью,которые отличают удлинённый инкубационный период, запоздалые срокигоспитализации и начало специфического лечения. В то же время, бактериитипа Е вызывают поражения с очень высокой летальностью (30% и выше),доминированием тяжёлых клинических форм. В последние годы отмечаюттенденцию к росту заболеваемости, смертности и числа вспышек, чтообусловлено возрастающими темпами и стихийностью консервированияразнообразных видов продуктов в домашних условиях. Наиболее частозаболевание регистрируют среди лиц 20-25 лет.

Патогенез

В подавляющем большинстве случаев заражение человекапроисходит при попадании токсина с пищей в ЖКТ, однако возможны идругие пути заражения (раневой ботулизм, ботулизм новорождённых).Хорошая всасываемость токсина обусловливает его наибольшую концентрациюв крови уже в первые сутки, однако дозы токсина, не успевшие связатьсяс нервной тканью, к 3-4-м суткам полностью выводятся из организма смочой. Патогенетические механизмы развития интоксикации остаются ещёнедостаточно ясными. Известно, что ботулотоксин обратимо нарушаетуглеводный обмен в нервных клетках, обеспечивающий их энергетическийрежим. При этом нарушается синтез холинацетилтрансферазы,активизирующей образование ацетилхолина. В результате ослабевает илиисчезает нервно-мышечный импульс, развиваются обратимые (в случаевыздоровления) парезы или параличи.

Ботулотоксин оказывает воздействие напарасимпатическую нервную систему, угнетая её активность, чтопроявляется мидриазом, сухостью слизистых оболочек и запорами.

Многие исследователи квалифицируют ботулизм не какинтоксикацию, а как токсикоинфекцию, придавая значение возбудителю. Вчастности, редко встречающийся длительный инкубационный период (до 10дней) объясняют прорастанием спор возбудителя в ЖКТ с последующимвыделением экзотоксина вегетативными формами. Кроме того, установленавозможность развития вегетативных форм из спор в гнойных очагах или«карманах» при ранениях (раневой ботулизм). Эти механизмы поддерживаютконцентрацию токсина в организме больного в течение длительноговремени, что следует учитывать при проведении сывороточной терапии.

Клиническая картина

Инкубационный период. В большинстве случаевбывает коротким и составляет 4-6 ч. Однако в редких случаях он можетудлиняться до 7-10 дней. Это вызывает необходимость в течение 10 сутнаблюдать за состоянием здоровья всех лиц, употреблявших в пищупродукт, послуживший причиной возникновения первого случая заболевания.

Начальный период. Симптоматика болезни можетбыть нечёткой, похожей на ряд других заболеваний, что затрудняетвозможности ранней диагностики. По характеру основных клиническихпроявлений ботулизма в начальный период условно можно выделитьследующие варианты.

  • Гастроэнтеритический вариант. Возникают боли в эпигастральной области схваткообразного характера, возможны однократная или двукратная рвота съеденной пищей, послабление стула. Заболевание напоминает проявления пищевой токсикоинфекции. Вместе с этим следует учитывать, что при ботулизме не бывает выраженного повышения температуры тела и развивается сильная сухость слизистых оболочек ротовой полости, которую нельзя объяснить незначительной потерей жидкости. Частым симптомом в этот период является затруднение прохождения пищи по пищеводу («комок в горле»).
  • «Глазной» вариант. Проявляется расстройствами зрения - появлением тумана, сетки, «мушек» перед глазами, теряется чёткость контуров предметов. В некоторых случаях развивается «острая дальнозоркость», корригируемая плюсовыми линзами.
  • Вариант острой дыхательной недостаточности. Наиболее опасный вариант ботулизма с молниеносным развитием острой дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, тахикардия, патологические типы дыхания). Смерть пациента может развиться через 3-4 ч.

Разгар болезни. Клинические проявленияботулизма достаточно характерны и отличаются сочетанием ряда синдромов.При развитии офтальмоплегического синдрома можно наблюдать двустороннийблефароптоз, стойкий мидриаз, диплопию, нарушения движения глазныхяблок (чаще сходящийся стробизм), вертикальный нистагм. Одновременно убольного возникает синдром нарушения глотания, выражающийся взатруднении проглатывания сначала твёрдой, а затем и жидкой пищи (припопытке выпить воду она выливается у больного через нос). Последнееобусловлено парезом глотательных мышц. При осмотре ротовой полостиобращает на себя внимание нарушение или в более тяжёлых случаях полноеотсутствие подвижности мягкого нёба и язычка. Отсутствует глоточныйрефлекс, движения языка ограничены.

Характерны нарушения фонации, последовательнопроходящие 4 стадии. Вначале появляются осиплость голоса или снижениеего тембра, вследствии сухости слизистой оболочки голосовых связок. Вдальнейшем развивается дизартрия, объясняемая нарушением подвижностиязыка («каша во рту»), вслед за этим может возникнуть гнусавость голоса(парез или паралич нёбной занавески), и, наконец, наступает полнаяафония, причиной которой является парез голосовых связок. У больногоотсутствует кашлевой толчок, что приводит к приступу удушья припопадании слизи или жидкости в гортань.

В ряде случаев, но не постоянно выявляют нарушенияиннервации со стороны лицевого нерва мышц мимической мускулатуры:перекос лица, невозможность оскала зубов и др.

В разгар заболевания больные жалуются на сильнейшуюмышечную слабость; их походка становится неустойчивой («пьяная»походка). С первых часов заболевания типична выраженная сухостьслизистых оболочек полости рта. Развиваются запоры, связанные с парезомкишечника. Температура тела остаётся нормальной и лишь изредкаповышается до субфебрильных цифр. Характерна тахикардия, в некоторыхслучаях отмечают небольшую артериальную гипертензию. Сознание и слухполностью сохранены. Нарушений со стороны чувствительной сферы небывает.

Дифференциальная диагностика

Ботулизм следует отличать от пищевойтоксикоинфекции, отравлений беленой и ядовитыми грибами, бульбарнойформы полиомиелита, дифтерии, стволовых энцефалитов.

Особую значимость имеет дифференциальная диагностиказаболевания в его начальный период. При ботулизме возможныдиспептические явления (гастроэнтеритический вариант заболевания),однако не бывает выраженного повышения температуры тела; характернасильная сухость во рту, часто отмечают затруднения при глотании («комокв горле»). При других вариантах начального периода ботулизма быстроразвиваются расстройства зрения («глазной вариант») или остройдыхательной недостаточности при нормальной температуре тела. В разгарзаболевания характерны значительная мышечная слабость, выраженнаясухость слизистых оболочек полости рта, запоры. У больных одновременноразвиваются проявления офтальмоплегического синдрома, нарушенияглотания, последовательные нарушения фонации (осиплость голоса -дизартрия - гнусавость - афония); в ряде случаев выявляют патологию состороны лицевого нерва. Нарушений со стороны чувствительной сферы небывает.

Лабораторная диагностика

В настоящее время нет лабораторных тестов,позволяющих идентифицировать ботулотоксин в биологических средахчеловека в ранние сроки заболевания. Целями бактериологическихисследований являются обнаружение и идентификация токсина; выделениевозбудителя проводят на втором этапе. Для этого ставят биологическуюпробу на лабораторных животных (белые мыши, морские свинки). В опытотбирают партию из 5 животных. Первое заражают только исследуемымматериалом, остальных - исследуемым материалом с введением 2 мл 200 АЕантитоксической сыворотки типов А, В, С и Е. При наличии в материалетоксина выживает животное, получившее антисыворотку, нейтрализовавшуютоксин соответствующего типа. Для экспресс-индикации токсинов ставятРПГА с антительным диагностикумом (эритроциты, сенсибилизированныеантитоксинами соответствующих типов).

Современные перспективные методы основаны на индикации антигенов в ИФА, РИА или ПЦР.

Выделение возбудителя не даёт оснований для подтверждения диагноза, поскольку возможно прорастание спор С. botulinum, которые могут находиться в кишечнике большого числа здоровых людей.

Осложнения

При ботулизме наблюдают фатальное развитиепневмоний, прежде всего вследствие уменьшения у больных объёма внешнегодыхания. Вместе с тем превентивное назначение антибиотиков приботулизме не предотвращает наступление этого осложнения.

Наиболее грозные осложнения, нередко ведущие клетальному исходу, - дыхательные расстройства, которые могут наступитьв любой период ботулизма. В начальную стадию их отличают учащениедыхания до 40 в минуту, двигательное беспокойство больного, втягиваниемежрёберных промежутков, паралич диафрагмы, вовлечение в процессдыхания плечевой мускулатуры. Уже в эту стадию необходимо перевестибольного на ИВЛ.

При введении гетерогенной противоботулиническойсыворотки может развиться анафилактический шок, а в более поздние сроки(на 10-12-й день после её использования) - сывороточная болезнь.

В последнее время появился ряд сообщений одостаточно часто возникающем миокардите в качестве осложненияботулизма. Его течение по клиническим проявлениям и прогноз сходны смиокардитом при дифтерии.

Лечение

В связи с угрозой для жизни госпитализация больныхнеобходима во всех случаях, даже при подозрении на ботулизм. Больныхнаправляют в любой стационар, где имеется аппаратура для ИВЛ.

Лечебные мероприятия начинают с промывания желудкатолстым зондом; при проведении процедуры необходимо убедиться, чтовведённый зонд находится в желудке, учитывая то обстоятельство, что приотсутствии глоточного рефлекса зонд может быть введен в дыхательныепути. Промывание желудка целесообразно проводить в первые 1-2 дняболезни, когда в желудке ещё может оставаться заражённая пища.

Для нейтрализации токсина на территории Украиныприменяют поливалентные противоботулинические сыворотки в разовойпервоначальной дозе типа А - 10 000 ME, типа В - 5000 ME, типа Е - 10000 ME, иногда типа С -10 000 ME. Сыворотку вводят внутривенно иливнутримышечно после предварительной десенсибилизации (метод Безредки).При введении сыворотки внутривенно капельно необходимо предварительносмешать её с 250 мл физиологического раствора, подогретого до 37 °С. Вбольшинстве случаев достаточно однократного введения вышеуказанных дозсыворотки. Если через 12-24 ч по окончании её введения у больногопрогрессируют нейропаралитические расстройства, введение сывороткиследует повторить в первоначальной дозе.

Достаточно хороший клинический эффект оказываетприменение человеческой противоботулинической плазмы, однако еёприменение затруднено из-за короткого срока хранения (4-6 мес). Имеютсяданные об эффективности человеческого противоботулиническогоиммуноглобулина.

Одновременно с введением противоботулиническойсыворотки проводят массивную дезинтоксикационную терапию, включающуювнутривенное капельное введение инфузионных растворов. Желательноприменение соединений на основе поливинилпирролидона (гемодез,реополиглюкин и др.), хорошо адсорбирующих свободно циркулирующийботулотоксин и выводящих его через почки с мочой.

В связи с тем что больной не может глотать, егокормление осуществляют через тонкий зонд. Пища должна быть не толькополноценной, но и обязательно жидкой, проходимой через зонд. Оставлятьзонд до следующего кормления нежелательно, так как при сухих слизистыхоболочках возможно быстрое развитие пролежней.

Учитывая токсико-инфекционную природу заболевания ивозможность развития вегетативных форм возбудителя из спор, находящихсяв ЖКТ, больному назначают антибиотики. Препарат выбора - левомицетин всуточной дозе 2,5 г курсом 5 дней.

В комплекс лечения больных входит назначение 3%раствора аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и кокарбоксилазы. Имеютсясообщения о достаточно хорошем лечебном эффекте гипербарическойоксигенации. При развитии пневмонии проводят антибиотикотерапию пообщепринятым схемам. При первых признаках наступления дыхательныхрасстройств больного следует перевести на ИВЛ. После исчезновенияпризнаков интоксикации для более быстрого восстановлениянервно-мышечного аппарата возможно применение физиотерапевтическихпроцедур.

Эпидемиологический надзор

В основном аналогичен таковому при кишечныхинфекциях, включает бактериологический контроль пищевого сырья,применяемого при приготовлении мясных, рыбных и овощных консервов,слежение за соблюдением режима их стерилизации. Систематическомуконтролю подлежат продажа в торговой сети консервов, их внешний вид(бомбаж) и сроки реализации. Анализ заболеваемости осуществляют сучётом типа возбудителя и вида пищевого продукта. Сохраняетсянеобходимость совершенствования методов лабораторного контроля пищевыхпродуктов и диагностики заболевания.

Профилактические мероприятия

Профилактика ботулизма основана на строгомсоблюдении санитарных и технологических правил консервирования пищевыхпродуктов. Мясо и рыбу разрешено консервировать только в свежем виде.Овощи и фрукты перед консервированием требуется тщательно обмывать дляудаления частиц почвы. Недопустимо также консервирование перезревшихфруктов. Необходимо строго соблюдать режим гарантийной стерилизации.Стерилизацию следует осуществлять в автоклавах, так как повышенноедавление и высокая температура (120 °С) разрушают не толькобактериальные клетки и токсин, но и споры. В домашних условиях продуктырастительного происхождения можно заготавливать впрок только путёммаринования или соления с добавлением достаточного количества кислоты исоли и обязательно в открытой для доступа воздуха таре. Большоезначение имеет профилактика ботулизма в торговой сети. Самый важныймомент - соблюдение условий хранения скоропортящихся продуктов. Вторговую сеть не должны допускаться испортившиеся (с бомбажем) и систекшим сроком реализации консервы. Важную роль играет разъяснительнаяработа среди населения об опасности ботулизма и правилахконсервирования продуктов в домашних условиях.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Госпитализацию больного проводят по клиническимпоказаниям. Выписывать переболевших из стационара рекомендовано нераньше чем через 7-10 дней после клинического выздоровления. Привыявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятиюи лабораторному исследованию, а употреблявшие их лица - медицинскомунаблюдению в течение 10-12сут. Целесообразно внутримышечное введение импротивоботулинической сыворотки, содержащей по 2000 ME к токсинам А, Ви Е, а также назначение энтеросорбентов. Активная иммунизация не нашлаширокого применения.


Статьи по теме: Инфекционные болезни

Получить консультацию Специалиста

{Реклама2}


ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Банер

Карта