Анизакидоз

Среди многих паразитарных болезней человека анизакидоз - новая возрастающего значения проблема, с которой мало знакомы врачи клинической медицины.

Начиная с 1993 г., эта инвазия привлекла к себезаконное внимание в связи с завозом в Украину больших партий соленойнорвежской и голландской сельди, в органах и тканях которой былиобнаружены личинки, индентифицированные как личинки нематод семейства Anisakidae.

Не так давно считали, что личинки анизакидбезвредны, т. к. не развиваются у человека до половозрелой формы.Однако последующие наблюдения показали, что, попадая в пищеварительныйтракт человека, живые личинки анизакид могут быть причиной серьезной,иногда с тяжелым исходом, болезни.

Впервые у человека анизакидоз (болезнь сельдяныхчервей, болезнь тресковых червей) зарегистрирован в Голландии в 1955 г.после употребления в пищу слабосоленой сельди. А затем сообщения озаражении людей этими гельминтами стали появляться чаще, и к настоящемувремени зарегистрированы тысячи случаев анизакидоза в странах Европы,Северной и Южной Америки, Юго-Восточной Азии.

С каждым годом в мире увеличивается объемморепродуктов в пищевом рационе человека. В результате морская рыба,креветки, кальмары, полуготовые рыбопродукты, завозимые из разныхстран, уверенно заполняют рыбные отделы магазинов, рыбных площадокрынков.

Во многих городах Украины и России открываютсярестораны, в которых любители экзотических блюд японской и китайскойкухни употребляют сырую, полусырую рыбу, сдобренную острыми приправами.К сожалению, не всегда есть гарантия, что эта рыба не содержит живыхличинок анизакид и не приведет к заражению человека. О. Давыдов, А.Куровская, Н. Мандигра (2004 г.) провели исследование морской рыбы,которая поступает на рынки Украины в свежем, замороженном и соленомвидах. В результате исследования 1997 разных видов рыб установленатакая инвазированность анизакидами: 41% атлантической сельди, 25%трески, 41% путасу, 20,5% салаки, 34% минтая, 35,6% мерлузы, 28,1%скумбрии, 21,4% терпуга, 46,4% нототении, 15,6% шпрот, 28% сайды, 31,4%барабульки, 27,2% лиманды.

Тихоокеанская скумбрия у побережья Японии заражена на 100%, серебристый хек на 53%.

Высокая зараженность личинками анизакид промысловойрыбы и морепродуктов определяет важное клиническое и эпидемиологическоезначение анизакидоза, а необходимость выбраковки достаточно большихобъемов рыбной продукции определяет экономическое значение инвазии.

Анизакидоз - важная медицинская проблема. Несколькосот случаев анизакидоза человека зарегистрировано в Японии, тысячислучаев - в других азиатских странах, где употребляют сырую рыбу:Китае, Корее, Тайване, Филиппинах и др. Большое число больныхвыявлялось в Голландии. С 50-х лет прошлого века спорадические вспышкирегистрировали в Англии, Бельгии, скандинавских странах, Франции идругих странах Западной Европы. Сообщают об увеличении заболеваемостианизакидозом в США и на тихоокеанском побережье Латинской Америки.

Единичные случаи анизакидоза обнаружены в России (наКамчатке, в Москве). Последний произошел вследствие употребления мясакеты собственного посола, привезенной авиарейсом изПетропавловска-Камчатского. В рыбе были обнаружены живые личинки Anisakis simplex.

Отсутствие случаев анизакидоза человека в Украине,возможно, является результатом плохой диагностики. В связи со сходствомсимптоматики анизакидоза с заболеваниями органов пищеварения инвазияможет проходить под диагнозами аппендицита, язвенной болезни, гастрита,перитонита, холецистита, непроходимости кишечника, рака поджелудочнойжелезы и др.

Инвазия для медицины новая, имеется много нерешенныхвопросов как биолого-эпидемиологического, так иклинико-диагностического характера.

Этиология. Возбудители анизакидоза человека - личинки нематод семейства Anisakidae родов Anisakis, Contracaecum Pseudoterranova, Porrocaecum. Они отличаются друг от друга строением передней части пищеварительного канала. У рода Anisakis отсутствует желудочный и кишечный отростки, у рода Pseudoterranova имеется только кишечный отросток, для рода Contracaecum характерно наличие обоих отростков - желудочного и кишечного.

Личинки патогенных анизакид могут быть в свернутомсостоянии (форма спирали, широкого кольца) или вытянутыми, вполупрозрачных капсулах или без них. Цисты имеют поперечник 3,5 - 5 ммв толщину 1 - 1,5 мм. Извлеченная из цисты личинка достигает в длину до4 см при толщине 0,4 - 0,9 мм (A. simplex).

Личинки родов Anisakis и Contracaecum беловатого или желтоватого цвета, а рода Pseudoterranova - красновато-коричневого.

Жизненный цикл. Анизакиды - паразиты хищных рыб, рыбоядных птиц и водных млекопитающих.

Окончательными хозяевами гельминтов, в кишечникекоторых обитают половозрелые особи, являются китообразные и ластоногиемлекопитающие, хрящевые рыбы (акулы и скаты), рыбоядные птицы (цапля идр.).

Выделяемые с испражнениями окончательных хозяев яйцагельминтов заглатываются промежуточными хозяевами - воднымиракообразными (гамарусами и др.), которые являются пищей для широкогокруга водных животных - ракообразных, моллюсков и рыб. Последниеявляются дополнительными (резервуарными) хозяевами для анизакид.

По данным разных авторов, переносчиками личинок -дополнительными хозяевами являются многие виды морских рыб: треска,корюшка, морской окунь, сельдевые, мерлуза, макрель, камбала, бельдюга,пикша, серебристый хек, зубатка, морская форель, путасу, ставрида,скумбрия, нототения, мойва и др.

Зараженность рыб личинками анизакид высока,интенсивность инвазии колеблется, достигая максимально 1000 личинок водной рыбе. Высока зараженность отдельных видов ценных промысловых рыбв различных районах Мирового океана.

Локализуясь в печени, желчном пузыре, кишечнике,полости тела, личинки вызывают серьезные заболевания рыб, приводящиекак к истощению и ослаблению отдельных особей, так и к массовымэпизоотиям и гибели. Описаны тяжелые поражения печени трескиБалтийского моря личинками Contracaecum. При этом заболевании масса печени рыбы снижалась с 8 до 0,3% массы тела. Соответственно снижалось и содержание жира в печени.

Личинки чаще локализуются в полости тела и на печени, значительно реже в мускулатуре рыб.

Личинки анизакид очень стойки к воздействиюразличных факторов и могут долго жить в мертвой рыбе. Они стойки книзким температурам. Охлаждение рыбы до -4°С длительное время невызывает гибели личинок. Показано, что и после гибели рыбы они могутдолго находиться в воде и свободно плавать. Личинки рода Anisakis прислабом посоле сельди и охлаждении до -3°С остаются живыми около 1месяца. Личинки гибнут в кальмаре при температуре -20°С за 24 ч.

Человек заражается при употреблении в пищу сырых илиполусырых инвазированных личинками анизакид морских рыб иморепродуктов: кальмаров, креветок, осьминогов.

Способствуют заражению пищевые привычки, обычаикулинарной обработки рыбы, икры слабого посола, национальных блюд, нетребующих тщательной термической обработки - «хе», «тела», «сацими» идр.

Патогенез, клиника. Живые личинки анизакид,проглоченные с рыбой или рыбопродуктами, попав в желудочно-кишечныйтракт, активно внедряются головным концом в подслизистую любого отдела- от желудка до толстого кишечника, но чаще - желудка и тонкой кишки.Возникающее воспаление сопровождается эозинофильной инфильтрацией,отеком, геморрагиями, изъязвлением до развития эозинофильногофлегмонозного энтерита.

Заболевание сопровождается нарушением секреторной идвигательной функций кишечника. Соответственно нарушается процесспереваривания и усвоения пищи.

Анизакидоз протекает как острое заболевание саллергическими симптомами. Инкубационный период при желудочнойлокализации процесса от 1 до 12 часов, при кишечной локализации -1-2недели.

Жалобы больных на схваткообразные боли в животе,тошноту, рвоту, иногда кровавую рвоту, напоминают симптомы острогогастрита, энтерита, аппендицита. Известны случаи с явлениями «острогоживота», заканчивающиеся оперативным вмешательством и даже летальнымисходом.

При проникновении личинок в слизистую желудка образуются язвы, полипы, опухоли.

В хронических случаях клиническая диагностика труднаи без лапаротомии может быть поставлен диагноз илеуса, кишечнойинвагинации, перфорации, острого перитонита, острого аппендицита,болезни Крона и др.

Диагностика трудна. Важное значение имеетанамнез - употребление сельди, трески, икры, рыбопродуктов безпредварительной термической обработки.

Из рекомендаций - фиброгастроскопия или гистологическое исследование при гастроэктомии.

Эксклюзивно - обнаружение личинок в рвотных массах.

Отсутствие коммерческих диагностических тест-систем в Украине затрудняет диагностику этой серьезной инвазии.

Очень желательно проводить исследование рыбы,рыбопродуктов, которые употребляли в пищу больные на наличие личинок,используя паразитологический метод: после вскрытия рыбы ножницамиисследуют брюшко, выделяют внутренние органы (печень, кишечник, желчныйпузырь и др.), их исследуют отдельно. После удаления внутренних органовосматривают внутреннюю полость тела, затем исследуют мускулатуру. Дляэтой цели мышцы очень острым скальпелем разрезают на кусочки толщиной5-10 мм, а затем, «переворачивая» их, просматривают невооруженнымглазом в проходящем свете или лупой, бинокуляром.

Лечение. При установлении диагноза -хирургическое удаление с помощью эндоскопа, хирургическое вмешательствопри непроходимости и прободении кишечника.

Имеются сообщения об эффективности вермокса и декариса.

Профилактика. Реализация рыбной продукции допустима только при наличии сертификата соответствия.

Согласно нормативным документам Украины рыба,моллюски, ракоподобные и продукты их переработки не допускаются вреализацию в торговую сеть при обнаружении хотя бы одной живой личинкианизакид. Такая продукция является условно годной и допускается вторговую сеть только после предварительного обеззараживания:

• замораживанием при температуре - 8- 10°С 30 суток; при -20 - 21 °С - 15 суток; при - 30°С - 10 минут;
• термической обработкой - предварительное кипячение кусков не более 200 г 20 минут после закипания;
• посолом - концентрация соли 10 - 14% на протяжении 10 - 12 суток (при крепости тузлука 1,18 - 1,2).

Важное значение имеет санитарно-просветительскаяработа среди населения, предусматривающая ознакомление с путямизаражения и основной мерой личной профилактики - не употреблять в пищусырую рыбу, рыбопродукты, соблюдать правила разделки рыбы (отдельныйнож, доска разделки, посуда).