Опоясывающий герпес

Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай)- вирусная инфекция человека, поражающая кожные покровы и нервнуюсистему, имеющая общую этиологию и тесную патогенетическую связь светряной оспой. Согласно современным представлениям, опоясывающийгерпес относят к инфекционным заболеваниям в силу вирусной природы,контагиозности больных, развития при нём типичной клинической триады -общих инфекционных симптомов, характерной экзантемы и разнообразныхневрологических нарушений с поражениями ЦНС и периферической нервнойсистемы.

Этиология

Возбудитель заболевания - вирус семейства Herpesviridae, вызывающий опоясывающий лишай и ветряную оспу. Как и многие другие представители семейства Herpesviridae, вируснестоек во внешней среде: быстро гибнет при нагревании, подвоздействием ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих средств. Способендолго сохраняться при низкой температуре и выдерживать повторноезамораживание.

Эпидемиология

Опоясывающий герпес встречают в виде спорадическихслучаев; заболеваемость повышается в холодное время года. Заболеваютпреимущественно лица старшего возраста, ранее перенёсшие ветряную оспу.Индекс заболеваемости составляет 12-15 на 100 000 населения. Унебольшой части больных герпес возникает повторно. Контагиозностьбольных с опоясывающим герпесом доказана ещё в 1888 г., когда былиописаны случаи заболевания ветряной оспой детей, контактировавших сбольными опоясывающим герпесом. В дальнейшем накоплено многонаблюдений, свидетельствующих о том, что у детей, ранее не болевших иконтактировавших с больным опоясывающим лишаем, развивается типичнаяветряная оспа.

Патогенез

Опоясывающий герпес развивается как вторичнаяэндогенная инфекция у лиц, перенёсших ветряную оспу в клиническивыраженной или латентной форме. Её основная причина - реактивациявозбудителя после его длительной (от нескольких месяцев до десятковлет) латентной персистенции в организме, вероятнее всего в спинальныхганглиях и ганглиях черепных нервов. Патогенез латентной инфекции илабораторные методы её выявления пока не изучены. Принято считать, чтореактивация вируса и развитие клинических проявлений в видеопоясывающего герпеса происходят при ослаблении иммунитета (преждевсего клеточного) и могут быть спровоцированы различными факторами:стрессовыми состояниями, физическими травмами, переохлаждением,инфекционными заболеваниями и т.д. Риск возникновения опоясывающеголишая значительно возрастает у лиц пожилого и преклонного возраста, атакже у больных, страдающих онкологическими и гематологическимизаболеваниями, получающих гормональную, лучевую терапию и химиотерапию.

В основе патологоанатомической картины заболеваниялежат воспалительные изменения в спинальных ганглиях и связанных с нимиучастках кожных покровов, иногда также в задних и передних рогах сероговещества, задних и передних корешках спинного мозга и мягких мозговыхоболочках.

Клиническая картина

Начальный период заболевания может проявлятьсяпродромальными признаками: головной болью, недомоганием, субфебрильнойтемпературой тела, познабливанием, диспептическими расстройствами.Одновременно могут возникать боли, жжение и зуд, а также покалывание ипарестезии по ходу периферических нервных стволов в зоне будущихвысыпаний. Интенсивность этих субъективных локальных признаков различнау отдельных больных. Продолжительность начального периода варьирует от1 до 3-4 сут; у взрослых его наблюдают чаще и он обычно длиннее, чем удетей.

В большинстве случаев заболевание начинается остро.Температура тела может повышаться до 38-39 °С; её подъём сопровождаютобщетоксические реакции (головная боль, недомогание, познабливание). Вэто же время в зоне иннервации одного или нескольких спинальныхганглиев появляются кожные высыпания с характерными для них болевыми идругими субъективными ощущениями.

Сначала экзантема имеет вид ограниченных розовыхпятен величиной 2-5 мм, однако в тот же или на следующий день на ихфоне образуются мелкие, тесно сгруппированные везикулы с прозрачнымсерозным содержимым, расположенные на гиперемированном и отёчномосновании. В большинстве случаев экзантему сопровождают увеличение иболезненность регионарных лимфатических узлов; у детей часто выявляютпризнаки катара верхних дыхательных путей.

Экзантема локализуется соответственно проекции тогоили иного чувствительного нерва. Чаще всего поражение бываетодносторонним: по ходу межрёберных нервов, ветвей тройничного нерва налице, реже по ходу нервов конечностей. В ряде случаев наблюдаютпоражение кожи в области гениталий. В динамике заболевания спромежутками в несколько дней могут появляться новые пятна с развитиемна их фоне везикулярных элементов. Через несколько дней эритематозныйфон, на котором располагаются везикулы, бледнеет, их содержимоестановится мутным. В дальнейшем везикулы подсыхают, образуются корочки,отпадающие к концу 3-й недели заболевания, оставляя лёгкую пигментацию.

Повышенная температура тела держится несколько дней, симптомы токсикоза исчезают с её нормализацией.

Генерализованная форма. Иногдачерез несколько дней после возникновения локализованной экзантемыединичные или множественные везикулы появляются на всех участках кожи идаже на слизистых оболочках, что нередко ошибочно расценивают какприсоединение к опоясывающему герпесу ветряной оспы. Пригенерализованном характере экзантемы, а также в тех случаях, когдалокализованный герпес не проходит в течение 2-3 нед, следуетподозревать иммунодефицит или развитие злокачественных новообразований.

Абортивная форма. Характерны быстрое исчезновение эритематозно-папулёзной сыпи и отсутствие везикул.

Буллёзная форма. Везикулы сливаются в крупные пузыри, содержимое которых может стать геморрагическим (геморрагическая форма). Вотдельных случаях множественные везикулы, тесно прилегающие друг кдругу, образуют очаг поражения сливного характера в виде сплошнойленты; при его подсыхании образуется сплошной тёмный струп (некротическая форма).

Тяжесть заболевания часто непосредственно связана слокализацией экзантемы. Случаи с расположением высыпаний в областииннервации надглазничного, лобного и носоресничного нервов отличаютинтенсивные невралгические боли, гиперемия и отёк кожи, поражение век,а иногда и роговицы.

Длительность клинических проявлений опоясывающегогерпеса при абортивной форме составляет в среднем несколько дней, приостром течении - 2-3 нед, при затяжном - более месяца.

Боли в области экзантемы при опоясывающем лишаеимеют выраженный вегетативный характер: они жгучие, приступообразные,усиливаются в ночные часы и нередко сопровождаются выраженнымиэмоциональными реакциями. Часто наблюдают локальные парестезии ирасстройства кожной чувствительности. Возможны корешковые парезылицевого и глазодвигательных нервов, конечностей, брюшных мышц,сфинктера мочевого пузыря.

Заболевание может протекать с развитием серозногоменингита; воспалительные изменения в ликворе не всегда сопровождаютсявыраженной менингеальной симптоматикой. В редких случаях в острыйпериод наблюдают энцефалит и менингоэнцефалит. Описаны случаиполирадикулоневропатии и острой миелопатии.

За первым эпизодом опоясывающего лишая обычноследует стойкая ремиссия; рецидивирование заболевания наблюдают неболее чем в нескольких процентах случаев. Большинство больныхвыздоравливают без остаточных явлений, однако невралгические боли могутсохраняться долго, в течение нескольких месяцев и даже лет.

Дифференциальная диагностика

В продромальный период в зависимости от локализациипоражённого нерва дифференциальную диагностику проводят с плевритом,невралгией тройничного нерва, аппендицитом, почечной коликой,желчнокаменной болезнью. При появлении высыпаний дифференцируют спростым герпесом, ветряной оспой, рожей (при буллёзной формеопоясывающего герпеса), поражениями кожи при онкологических игематологических заболеваниях, сахарном диабете и ВИЧ-инфекции.

Опоясывающий герпес отличает типичная клиническаятриада - сочетание общеинфекционных симптомов, характерной, чащеодносторонней экзантемы и разнообразных неврологических нарушений состороны центральной и периферической нервной системы. Боли в областиэкзантемы жгучие, приступообразные, усиливаются в ночные часы. Вдинамике с промежутками в несколько дней могут появляться новыевысыпания.

Лабораторная диагностика

В широкой практике не проводят.

Лечение

В качестве этиотропного средства рекомендованацикловир (зовиракс, виролекс) - избирательный ингибитор синтезавирусной ДНК. Эффективность специфической терапии более выражена при еёначале в первые 3-4 дня заболевания. Ацикловир применяют внутривеннокапельно (суточную дозу 15-30 мг/кг разделяют на 3 вливания синтервалом 8 ч, разовые дозы вводят в 150 мл изотонического растворанатрия хлорида) или назначают в таблетках по 800 мг (для взрослых) 5раз в сутки. Курс лечения составляет 5 дней.

В качестве средств патогенетической терапии увзрослых применяют курантил внутрь по 25-50 мг 3 раза в день курсом 5-7дней (тормозит агрегацию тромбоцитов) в сочетании с дегидратирующимисредствами - фуросемидом. Внутримышечное введение гомологичногоиммуноглобулина активирует иммуногенез; иммуноглобулин вводят по 1-2дозы 2-3 раза в сутки ежедневно или через день. Также назначаютиммуномодулятор левамизол по 100-150 мг в день курсом 3-4 дня. Активноприменяют симптоматические средства - анальгетики; трициклическиеантидепрессанты (амитриптилин), седативные и снотворные препараты.

В случаях выраженной интоксикации проводятдезинтоксикационную терапию в сочетании с форсированным диурезом пообщепринятым правилам.

Местно для обработки везикул применяют растворбриллиантового зелёного; корочки смазывают 5% дерматоловой мазью. Привялотекущих процессах можно применять метациловую мазь или солкосерил.

В случаях активации вторичной бактериальной флоры показаны антибиотики.

Профилактика и меры борьбы

Профилактических и противоэпидемических мероприятий в очаге не проводят.