 |
Малярия - полициклическая инфекция,в ее течении выделяют 4 периода: период инкубации (первичныйлатентный), первичных острых проявлений, вторичный латентный и периодрецидивов. Длительность инкубационного периода зависит от вида и штаммавозбудителя. В конце инкубационного периода появляются симптомы -предвестники, продромы: разбитость, мышечная, головная боль,познабливание и др. Второй период характеризуется повторяющимисяприступами лихорадки, для которых типично стадийное развитие - сменастадий озноба, жара и пота. Во время озноба, который длится от 30 мин.до 2 - 3 ч, температура тела повышается, больной не может согреться,конечности синюшны и холодны, пульс учащен, дыхание поверхностное,артериальное давление повышенное. К концу этого периода больнойсогревается, температура достигает 39 - 41°С, наступает период жара:лицо краснеет, кожа становится горячей и сухой, больной возбужден,беспокоен, отмечается головная боль, бред, спутанность сознания, иногдасудороги. В конце этого периода температура быстро падает, чтосопровождается профузным потоотделением. Больной успокаивается,засыпает, наступает период апирексии. Однако затем приступы повторяютсяс определенной цикличностью, зависящей от вида возбудителя. В рядеслучаев начальная (инициальная) лихорадка имеет неправильный илипостоянный характер.
На фоне приступов увеличиваются селезенка, печень,развивается анемия, страдают все системы организма: сердечно-сосудистая(миокардиодистрофические расстройства), нервная (невралгии, невриты,потливость, зябкость, мигрени), мочеполовая (симптомы нефрита),кроветворная (гипохромная анемия, лейкопения, нейтропения,лимфомоноцитоз, тромбоцитопения) и др. После 10 - 12 и более приступовинфекция постепенно затухает, наступает вторичный латентный период. Принеправильном или неэффективном лечении спустя несколько недель -месяцев возникают ближние (3 мес), поздний или отдаленные (6-9 мес.)рецидивы.
Трехдневная малярия. Длительность инкубационного периода: минимальная - 10 - 20 дней, при заражении брадиспоро-зоитами - 6 - 12 и более месяцев.
Характерны продромальные явления в конце инкубации.За несколько дней до начала приступов появляется познабливание,головная боль, боли в пояснице, разбитость, тошнота. Заболеваниеначинается остро. Первые 5-7 дней лихорадка может носить неправильныйхарактер (инициальная), затем устанавливается интермиттирующего типалихорадка с типичным чередованием приступов через день. Для приступасвойственна четкая смена стадий озноба, жара и пота. Период жара длится2 - 6 ч, реже 12 ч и сменяется периодом потения. Приступы возникают,как правило, в первой половине дня. Селезенка и печень после 2-3температурных пароксизмов увеличиваются, при пальпации чувствительны.На 2 - 3-й неделе развивается умеренная анемия. Для этой видовой формыхарактерны ближние и отдаленные рецидивы. Общая продолжительностьболезни составляет 2-3 года.
Малярия овале. По многимклинико-патогенетическим признакам сходна с малярией трехдневной, ноотличается более легким течением. Минимальный инкубационный период 11дней, может иметь место длительная инкубация, как при трехдневной - 6 -12 - 18 месяцев; из публикаций известен крайний срок инкубации - 52месяца.
Приступы лихорадки наступают через день и в отличиеот 3-х дневной малярии возникают преимущественно в вечернее время.Возможны ранние и отдаленные рецидивы. Длительность болезни составляет3-4 года (в отдельных случаях до 8 лет).
Четрырехдневная малярия. Относится кдоброкачественным видам малярийной инфекции. Инкубационный периодсоставляет 25 - 42 дня, после чего возникают приступы лихорадки счетким чередованием через 2 дня. Спленогепатомегалия выражена слабо,анемия развивается в редких случаях. Эта форма отличается низкойпаразитемией (даже во время острых проявлений) и длительным течением(от 4 - 5 до 40 - 50 лет). Все это время плазмодии находятся в крови,где идет вялый процесс эритроцитарной шизогонии. Вследствие длительнойперсистенции возбудителя формируется самопрогрессирующий нефроти-ческийсиндром с отеками, массивной протеинурией, гипертонией, чащевозникающий у детей.
Тропическая малярия. Минимальнаяпродолжительность инкубационного периода составляет 7 дней, колебаниядо 10 - 16 суток. Характерны продромальные явления в концеинкубационного периода: недомогание, усталость, головная боль, боли всуставах, тошнота, потеря аппетита, чувство познабливания. Начальнаялихорадка имеет постоянный или неправильный характер, инициальнаялихорадка. У больных тропической малярией часто отсутствуют типичныедля малярии симптомы приступа: нет или слабо выражен озноб,лихорадочный период длится до 30 - 40 часов, температура падает безрезкого потоотделения, выражены мышечные и суставные боли. Отмечаютсяцеребральные явления - головная боль, спутанность сознания, бессонница,судороги, нередко развивается гепатит с холемией, возникают признакиреспираторной патологии (явления бронхита, бронхопневмонии); довольночасто выражен абдоминальный синдром (боли в животе, тошнота, рвота,диарея); нарушается функция почек.
Такое разнообразие органных симптомов затрудняет диагностику, является причиной ошибочных диагнозов.
Длительность тропической малярии от 6 мес. до 1 года.
У лиц, впервые встречающих с инфекцией и не имеющих иммунитета, может развиваться тяжелая и осложненная тропическая малярия, злокачественнаяее форма: малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка, острая почечнаянедостаточность, алгидная форма, обычно связанные с очень высокойпаразитемией (100 000 плазмодиев в 1 мкл крови).
Малярийная кома - церебральнаяпатология при тропической малярии отличается быстрым, бурным, иногдамолниеносным развитием и тяжелым прогнозом. В ее течении выделяют трипериода: сомноленции, сопора и глубокой комы, летальность при которойблизка к 100%.
Нередко церебральная патология отягощается острой почечной недостаточностью.
Не менее тяжелым течением характеризуется гемоглобинурийная лихорадка, патогенетическисвязанная с внутрисосудистым гемолизом. Чаще всего она развивается улиц с генетически обусловленной энзимопенией (дефицитом ферментаГ-б-ФД) на фоне приема противомалярийных препаратов. Может закончитьсягибелью больного от анурии вследствие развития острой почечнойнедостаточности.
Алгидная форма тропической малярии встречается реже и характеризуется холероподобным течением.
Смешанная малярия.
В эндемичных по малярии районах встречаетсяодновременное заражение несколькими видами плазмодиев. Это приводит кнетипичному течению болезни, затрудняет диагностику.
Клиника малярии у частично иммунных.
Клинические проявления малярии у местного населенияэндемичных зон, людей, которые в результате многократного повторногозаражения приобретают относительный иммунитет, явные симптомы болезничасто отсутствуют или выражены слабо, паразитемия на низком уровне.Такое состояние неустойчивого равновесия может нарушаться при различныхстрессовых явлениях - травмах, беременности и родах, присоединяющихсяинфекциях.
Малярия у детей.
В эндемичных по малярии странах малярия является одной из причин высокой смертности детей.
Дети до 6-месячного возраста, рожденные иммуннымиженщинами, в этих районах приобретают пассивный иммунитет и заболеваютмалярией очень редко. Наиболее тяжело, нередко с летальным исходом,болеют дети в возрасте от 6 мес. до 4 - 5 лет. Клинические проявления удетей этого возраста отличаются своеобразием. Нередко отсутствует самыйяркий симптом - малярийный пароксизм. В то же время наблюдаются такиесимптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, отсутствуют ознобыв начале пароксизма и потение в конце.
На коже - высыпания в виде геморрагии, пятнистых элементов. Быстро нарастает анемия.
У детей старших возрастных групп малярия обычно протекает так же, как и у взрослых.
Малярия у беременных. Весьма неблагоприятновлияет малярийная инфекция на течение и исход беременности. Она можетбыть причиной абортов, преждевременных родов, эклампсии беременных илетальных исходов.
Прививная (шизонтная) малярия. Эта малярия может быть вызвана любым видом возбудителя малярии человека, однако превалирующим видом является P. malariae.
В прошлые годы для лечения больных шизофренией,нейросифилиса применяли метод пиротерапии, заражая их малярией путемвведения крови малярийного больного. Это так называемая терапевтическаямалярия.
В настоящее время в зависимости от условий заражения инфицированной плазмодиями кровью выделяют гемотрансфузионную и шприцевую малярию. В литературе описаны случаи акцидентной малярии -профессионального заражения медицинского и лабораторного персонала, атакже случаи заражения реципиентов трансплантируемых органов.
Жизнеспособность плазмодиев в крови доноров при 4°С достигает 7-10 дней.
Основным отличием шизонтной малярии являетсяотсутствие экзоэритроцитарной фазы развития в печени. Инкубационныйпериод зависит от объема введенной крови и интенсивности паразитемии удонора, он колеблется от 3 - 4 дней (при высокой паразитемии у донора)до 3 месяцев.
Следует отметить, что посттрансфузионная малярияможет протекать и в тяжелой форме, а при отсутствии своевременноголечения давать неблагоприятный исход. Диагностика ее затруднительнапрежде всего из-за отсутствия у врача предположения о возможностивнутрибольничного заражения малярией.
Рост случаев шизонтной малярии в настоящее время связан с распространением наркомании.
При лечении таких больных нет необходимости назначать тканевые шизонтоциды. Одной из форм шизонтной малярии является врожденная инфекция, т. е. заражение плода во время внутриутробного развития (трансплацентарно при повреждении плаценты) или во время родов.
Иммунитет.
В процессе эволюции у человека выработались разные механизмы устойчивости к малярии:
- врожденный иммунитет, связанный с генетическими факторами;
- приобретенный активный;
- приобретенный пассивный иммунитет.
Врожденный иммунитет может быть связанс присутствием в организме человека веществ, повреждающих паразита.Например, отсутствие на эритроцитах у большого количества африканцев(жителей Западной Африки и американских негров) группового антигенаDuffy, который играет роль эритроцитарного рецептора для P. vivax, делаетих невосприимчивыми к заражению трехдневной малярией. К числувнутриэритроцитарных генетических факторов иммунитета относятсяизменения гемоглобина (содержание S гемоглобина), дефицит ферментаГ-6-ФДГ, низкий уровень АТФ. Люди с такими генетическими показателямипроявляют относительную устойчивость к P. falciparum, P. vivax.
Приобретенный активный иммунитет обусловленперенесенной инфекцией. Он связан с гуморальной перестройкой,выработкой антител, повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов.Защитную роль играет лишь малая часть антител; кроме того, антителавырабатываются только против эритроцитарных стадий (ВОЗ, 1977 г.).Иммунитет нестойкий, быстро исчезает после освобождения организма отвозбудителя, имеет видо- и штаммоспецифический характер. Одним изсущественных факторов иммунитета является фагоцитоз.
У коренных жителей высокоэндемичных районов тропической Африки, где основным возбудителем является P. falciparum, врезультате многократных реинфекций вырабатывается напряженный иммунитетпротив паразитов и продуктов их обмена. Инвазия проходит при крайненизкой паразитемии и отсутствии явных клинических проявлений, чтоявляется причиной трудного выявления паразитоносителей средиконтингентов, прибывающих в Украину из таких районов.
В высокоэндемичных районах дети до трехмесячного возраста малярией не заражаются, получая пассивный иммунитeт отгипериммунной матери. Наибольшая заболеваемость малярией детей второгополугодия жизни связана с угасанием иммунитета. Заболевание у такихдетей характеризуется тяжелым течением и высокой паразитемией.
Не теряют значения попытки создания искусственногоприобретенного активного иммунитета путем применения вакцин. Доказанавозможность создания иммунитета в результате вакцинацииаттенуированными спорозоитами. Так, иммунизация людей облученнымиспорозоитами предохраняла их от заражения на протяжении 3-6 мес. (D.Clyde, V. McCarthy, R. Miller, W. Woodward, 1975 г.).
Предприняты попытки создания мерозоитных и гаметныхпротивомалярийных вакцин, а также синтетический мультивидовой вакцины,предложенной колумбийскими иммунологами (1987 г.).
{Реклама2}
ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
