Эффективность визуализации и рентабельность

Современная визуализация стоит очень дорого. По неко­торым данным, значительноевздорожание здравоохранения в Западной Европе за последние 10 лет примерно наполовинуотносится за счет новых технологий визуализации. Этому способствуют недостаточнаяинформация об их эффек­тивном применении и непонимание того, что затраты на них толькотогда оправ­даны, когда приводят к сокращению смертности и заболеваемости, сохранениютрудоспособности, улучшению качества жизни. Согласно тому же источнику, в 20-50% случаевновые технологии используются нерационально. Поскольку рассчитывать на вложение такихсредств при сложившейся в Украние экономической ситуации не приходится, рациональноеиспользование имеющегося потенциала визуализации приобретает особое значение.

Для этогонужно:

• свести к минимуму ошибки в выборе методов;
• исключить необязательные исследования, которые не влияют на тактику ле­чения больных и с этой точки зрения являются не более чем формальными;
• максимально рационализировать использование дорогих высокоинформа­тивных диагностических изображений.

Важный критерий применения того или иного метода (комплекса методов) для скрининга иликак стандартного диагностического теста - эффективность относительно затрат(рентабельность). Этот критерий сильно „смазан" в ус­ловиях нашего формальнобесплатного здравоохранения. Именно это дает не­которым врачам возможность применятьдорогие методы там, где они совершен­но неэффективны. Между тем, например, МРА неиспользуется в Японии для массового скрининга аневризмы церебральных артерий отнюдь неиз-за недостатка аппаратуры, а потому что такой скрининг признан, по результатамспе­циальных исследований, нерентабельным: требуя больших затрат, очень мало отражаетсяна смертности от аневризм и частоте тяжелых церебральных осложнений.

Рентабельность неравнозначна простой экономии средств без учета эффективности. Необязательно идти от более дешевых методов к более дорогим. Первичное пользование дорогогометода оправдано, если более дешевые неинформативны, и, чтобы установить диагноз, послених все равно придется обращаться к дорогим. Точно так же дорогой метод может бытьрентабельным, заменяя еще более дорогой без существенной потери диагностическойинформации. Например, рентабельность применения МРТ как единственного, исчерпывающего всевозможности визуализации метода обосновывают на Западе сокращением времени обследования иобщих расходов на него за счет отказа от других диагностических изображений.

Использование КТ и МРТ как первичных методов визуализации.

КТ	МРТ
Головной мозг* Гормонально-активные опухоли гипофиза**
Гормонально-активные опухоли надпочечников и поджелудочной железы Брюшная полость***	Спинной мозг

* Больным с заболеванием головного мозга должно быть отдано предпочтение при записи наКТ и МРТ, так как другие методы неинформативны или инвазивны, напримерангиография.

** С контрастированием, особенно при подозрении на пролактиному и АКТГ-продуцирующуюаденому гипофиза.

*** При условии, что УЗИ заведомо неэффективно вследствие особенностей пациента илитруднодоступной для него локализации предполагаемого поражения.

Вопросы, которые должен решить врач при примене­нии диагностическихизображений.

Необходима ли в данном случае визуализация,чтобы определить тактику лечения?

В частности, вызывает сомнения необходимость диагностических изображе­ний призаболеваниях, которые излечиваются спонтанно или уступают консерва­тивной терапии втечение 1 -2 нед (острые респираторные инфекции, значитель­ная часть случаев поясничныхболей, тендинозов и т.д.).

Какой ее метод должен использоваться какпервичный?

Среди ошибок выбора первичного метода выделяются две противоположные группы.

Использование традиционных методов, главным образом рентгенографии, там, где онинеинформативны или малоинформативны. Это отражает устойчи­вость выработанных стереотиповво врачебном мышлении, незнакомство с совре­менными возможностями визуализации иотчасти - малодоступность высокоин­формативных методов. Пример: назначениерентгенографии черепа при подозреваемой внутричерепной гипертензии (в этом случаепоказана офтальмо­скопия, а затем КТ или МРТ).

Противоположная крайность - неоправданное назначение дорогих и дефицит­ных КТ иМРТ как первичных исследований, например КТ грудного отдела позво­ночника для выявленияили исключения метастазов рака (показана сцинтиграфия).

Нужны ли дополнительные методы визуализации икакие из них наиболее информативны в данной клинической ситуации? Уточнениеприроды выявлен­ных первичным методом патологических изменений ставит врача передследую­щим выбором:

• применение дополнительных методов визуализации,
• биопсия,
• динамическое наблюдение.

Выбор зависит от состояния больного, перспектив лечения и доступности различныхметодов визуализации. Если уточнение природы поражения повлия­ет на выбор лечения, то всомнительных случаях необходима биопсия. Но если независимо от характера пораженияагрессивное лечение невозможно (больные преклонного возраста, с общими заболеваниями,указаниями на генерализацию опухоли), то следует ограничиться наблюдением.

Дополнительные методы визуализации назначают строго по показаниям. Не­обходимо четкопоставить задачу перед исследованием и убедиться в том, способ­но ли оно разрешить этузадачу. Это особенно относится к дорогим высокоинфор­мативным методам и потенциальноопасным исследованиям, которые не должны применяться только для установления диагноза,если это не повлечет за собой из­менений лечебной тактики.

Визуализация должна соответствовать объему и уровню реально выполнимых в каждом случаелечебных мер. Нет смысла в сложных и дорогих диагностичес­ких исследованиях, еслиполучаемая с их помощью информация остается невос­требованной и не используется дляпланирования и осуществления лечебных воздействий.

Р.Ригельман, затрагивая в книге „Как избежать врачебных ошибок" вопросы методологиидиагноза, пишет: „Прежде чем встать на путь крупномасштабного об­следования, нужносделать шаг назад и спросить себя, повлияют ли его результа­ты на дальнейшее лечение".Ложное убеждение врачей в необходимости исполь­зовать все доступные методы диагностики,не считаясь с их возможностями и пределами, приводит к дублированию диагностическойинформации (например, назначение больному с диффузным поражением печени УЗИ, сцинтиграфиии КТ). Поистине „решение, что обследование пора завершать, одно из самых трудных"(Р.Ригельман).

3. При выборе методов визуализации следует руководствоваться ихчувствительностью и специфичностью. Рассмотрим эти показатели на примере распознаванияпослойными методами метастазов рака в лимфатические узлы, которое основано на увеличенииих размеров. Однако этот критерий не является абсолют­но достоверным.

Метастатическое поражение лимфатических узлов не всегда сопровождается их увеличением,и такие метастазы не будут обнаружены ни одним из послойных методов. Предположим, что суказанной целью исследовано данным методом больных раком с последующейпатоморфологической верификацией, а результаты интерпретированы „идеальным специалистом",что позволяет отнести все ошибки за счет самого метода. Примем в качестве пограничногоразмера меж­ду нормальными и метастатическими лимфатическими узлами 5 мм. Тогда будутРаспознаны почти все пораженные лимфоузлы - например, у 95 из 100 больныхпатоморфологически доказанными метастазами. Эти 95 случаев - истинно-положительныерезультаты исследования, а 5 случаев с нераспознанными метастазами -ложно-отрицательные результаты. Отношение количества больных с истинно-положительнымидиагнозами к общему количеству больных с подтвержденным диагнозом (т. е. к суммеистинно-положительных и ложноотрицательных диагнозов) - это чувствительностьметода.

В нашем примере чувствительность равна 95/100 - 95%. Но ее еще недоста­точно дляхарактеристики метода. Наряду с правильно распознанными метаста­зами этот дигноз будетошибочно установлен при нормальных лимфатических уз­лах, воспалительных изменениях в нихи реактивной гиперплазии, если размеры таких узлов окажутся больше 5 мм. Допустим, у 30больных с диагностированным метастатическим поражением лимфатических узловпатоморфологически в них не обнаружена раковая ткань. Эти 30 случаев составятложноположительные ре­зультаты. У оставшихся 20 больных с размерами лимфатических узловменьше 5 мм отрицательное заключение подтвердилось патоморфологиче­ски(истинно-отрицательные результаты).

Матрица принятия диагностических решений

Категория решения		диагноз	заболевание
Положительные диагнозы	Истинно-положительные	+	+
	Ложно-положительные	+	-
Отрицательные диагнозы	Истинно-отрицательные	-	-
	Ложно-отрицательные	-	+

 

Специфичность показывает, какую часть составляютистинно-отрицательные диагнозы от общего количества больных с отвергнутыми припатоморфологической проверке метастазами в лимфатические узлы (от суммыложноположительных и истинно-отрицательных диагнозов). В нашем примере это 20/50, т. е.40%. Таким образом, при выбранном критерии мы получили очень высокую чувстви­тельностьметода и очень низкую специфичность.

Показано, что лимфатические узлы размером 15 мм и более у больных раком практическивсегда поражены метастазами. Приняв в качестве критерия злокаче­ственности этот размер,мы получим очень высокую специфичность, близкую к 100%. Иными словами, заключения ометастатическом поражении лимфоузлов будут в этом случае высокодостоверными. Однако резкоснизится чувствитель­ность (до 30% и меньше): большинство метастазов в лимфатические узлыокажут­ся нераспознанными.

Тем самым чувствительность показывает степень достоверности, с которой от­рицательныерезультаты метода позволяют отвергнуть то или иное заболевание. Специфичность жепоказывает, насколько можно доверять диагнозу того или иного заболевания, установленномуна основе данного критерия. Высокая чувст­вительность и низкая специфичность означают,что следует придавать значение только отрицательным результатам метода. При низкойчувствительности и вы­сокой специфичности, напротив, ценны только положительныерезультаты. Как мы видели, чувствительность и специфичность находятся в обратныхсоотно­шениях: повышение одной ведет к уменьшению другой.

Еще один показатель - точность - объединяет в себе ичувствительность и специфичность. Это доля правильных заключений (истинно-положительные +истинно-отрицательные) от общего количества данных заключений. В нашем примереисследовано 150 больных, и у 115 из них даны правильные заключения (95истинно-положительных и 20 истинно-отрицательных результатов). Таким образом, точностьсоставляет 115/150 - 76,6%.

Недостатки этих показателей: точность в значительной степени зависит отрас­пространенности данного заболевания или его проявления в исследуемом контин­гентебольных; чувствительность и специфичность во многом определяются ква­лификацией врача,интерпретирующего изображения, и т.д. Тем не менее, они объективизируют сравнениедиагностических возможностей различных мето­дов и используются в дальнейшемизложении.