Опасности визуализации

Применение с диагностической целью ионизирующего излучения вносит существенный вклад вобщее облучение населения и вырастает тем самым в серьезную экологическую проблему.Развитие медицины сопровождается все более широким использованием визуализации, в томчисле методов с применени­ем ионизирующего излучения: доза от них выросла в Европе за 10лет в 1,5 раза, главным образом за счет КТ. Продолжающийся рост лучевой нагрузкинаселения не может не вызывать беспокойства, поскольку трудно предсказать его отдален­ныеи особенно генетические последствия.

Один из путей уменьшения радиационной вредности -устранение иссле­дований с применением ионизирующего излучения, если они не являютсянеобходимыми. Врачи слишком легко относятся к назначению рентгенографии, игно­рируясвязанную с ней опасность. Проведенные в Англии исследования показали очень слабуюосведомленность клиницистов в вопросах лучевых нагрузок при на­значаемых имиисследованиях. Из 20 заданных вопросов удовлетворительные от­веты получены в среднемтолько на 6. Как оказалось, некоторые врачи даже УЗИ и МРТ считают методами с применениемионизирующего излучения.

К сожалению, противостоять неоправданным назначениям врачей очень труд­но, поэтомуважно добиться понимания ими всей серьезности ситуации. В конце концов врач по самомусвоему статусу не может ограничиваться заботой о боль­ных, которых он непосредственноведет, но обязан думать о здоровье населения в целом и в том числе - будущихпоколений.

Установлено, что при облучении 200 тыс. - 2 млн человек дозой 1 миллизиверт (мЗв)у одного из них вероятно возникновение злокачественной опухоли. Между тем, кожная дозапри диагностических исследованиях колеблется от 0,1 до 1 Зв. Помимо этого, ничтожные самипо себе дозы излучения, получаемые пациентами при большинстве рентгенологическихисследований, кумулируясь в течение жизни, могут вырастать до таких значений, с которыминельзя не считаться. Такая кумулятивная доза обычно не известна, так как регистрация дозыпри диагностических исследованих фактически отсутствует.

Особая осторожность необходима у пациентов молодого возраста из-за гене­тическогоэффекта ионизирующего излучения, особенно если половые органы по­падают в зону прямогооблучения, как при рентгенографии таза, поясничного от­дела позвоночника и крестца,урографии, контрастной клизме: все это РИ с высокой дозой. Необходимость их у лицмолодого возраста должна тщательно обосновываться, если их нельзя заменить методамивизуализации без радиационной вредности.

У определенных контингентов больных (например, со злокачественными лимфомами,пороками сердца) высокая лучевая нагрузка за счет многократной рент­генографии, КТ,ангиографии оправдана, так как польза от них значительно пре­вышает риск.

Другое дело - часто встречающиеся локальные заболевания у здоровых в остальномлюдей, по поводу которых значительная часть населения подвергается иследованиям срадиационной вредностью. Такие рентгенологические исследования именно в силу ихчастоты, несмотря на малую дозу радиации при каждом из них, существенно влияют натотальное облучение населения, хотя информативность их зачастую невелика. Например,диагноз плечелопаточного периартрита обычно можно установить клинически, рентгенографияже в этом случае малочувствительна, а выявляемые изменения плохо коррелируют с клиникой(более чувствительны УЗИ и особенно МРТ).

* - Рекомендуемая максимальная эффективная доза - 20 мЗв.

Та­кие доводы, как возможность пропустить без рентгенографии, например, метастаз рака,неубедительны: ненужное облучение сотен пациентов не может оправдать еди­ничных уточненийдиагноза. Это относится и к рентгенографии по поводу плоско­стопия у допризывников:объективизировать клинический диагноз можно без­вредными методами, а используемыерентгенологические критерии степени плоскостопия произвольны и спорны. Даже интересыМинистерства обороны не оправдывают облучения молодых здоровых людей, ибо нет гарантий,что это не от­разится на здоровье будущих поколений, которое не может быть безразличноэто­му ведомству.

Много лишних рентгенологических исследований производится в амбулаторнойпрактике для динамическо­го наблюдения, например у больных с ранее диагностированнымартрозом или межпозвоночным остеохондрозом. Если по клиническим показаниям не встаетвопрос об изменении характера лечения (например, об эндопротезировании при коксартрозе),такое динамическое наблюдение не приносит ничего, кроме вреда. Другой пример -бесполезные профилактические рентгенологические исследования желудка приязвенной бо­лезни вне обострения, осуществляемые в порядке „диспансеризации".

Еще одна причина ненужных рентгенологических исследований - неправильныйвыбор объекта визуализа­ции из-за неполноценного клинического исследования.

Большое внимание урегулированию исследований с применением ионизи­рующего излученияуделяется в последнее время в Европе. Выдвинуто требова­ние производить их только тогда,когда результаты могут повлиять на лечебные меры. Считается, например, неоправданнойрентгенография копчика или ребер при травме, так как выявление их перелома не изменяетлечебных мер. В Европе нет обязательного профилактического и дажепредоперационного рентгенологического исследования органов грудной клетки, таккак вред от массового облучения населения превышает поль­зу клинически немых и частонесущественных находо.

Важный путь уменьшения радиационной вредности от диагностических ис­следований -замена методов с применением ионизирующего излучения радиационно безопасными УЗИ и МРТ.Однако пока рентгенологические исследования остается наиболее доступнымметодом, а МРТ дефицитна, решения этого вопроса могут быть только локальны­ми Дальнейшеераспространение и развитие УЗИ и МРТ, несомненно, приведут к перестройке всей структурывизуализации, суживая сферу диагностических применений ионизирующего излучения(рентгенологические исследования и КТ) с его вредными последстви­ями и оставляятолько те из них, без которых невозможно обойтись.

Перспективна также замена обычной рентгенографии цифровой, которая сво­дит к минимумуповторения рентгенограмм при ошибках экспонирования или с целью улучшения визуализацииотдельных деталей (например, становятся не нужными суперэкспонированные снимки груднойклетки).

Опасности, связанные с инвазивными методами ви­зуализации. Теденция современноймедицины к замене инвазивных методов неинвазивными или малоинвазивными выражается вследующем:

• вытеснении инвазивных контрастных рентгенологических исследований неинвазивными УЗИ, КТ и МРТ;
• сужении сферы применения АГ с заменой малоинвазивной и неинвазивной ангиовизуализацией;
• развитии малоинвазивной хирургии, в которой важное место занимают ле­чебные вмешательства на основе методов визуализации (так называемые интер­венционные методы).

КТ и МРТ должны предшествовать инвазивным диагностическим исследова­ниям, хотя вусловиях дефицита подчас приходится, наоборот, применять КТ (МРТ) уже после бронхоскопииили эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, если последние неинформативны.Однако заведомо малоинформативные инвазивные методы (например, рентгенологическиеисследования в ус­ловиях ретропневмоиеритонеума для диагностики опухолейнадпочечников) должны быть полностью заменены КТ и МРТ.