 |
Хронический гемодиализ - обычная терапиятерминальной стадии заболевания почек и многих форм отравления, представляетсобой перфузию крови больного и диализного раствора, расположенных по разныестороны мембраны. Вода и растворенные вещества, в том числе мочевина иэлектролиты, проникают через мембрану. Эффективность диализа зависит от размерарастворенных частиц, скорости кровотока и диализата и характеристик диализноймембраны.
Показания к диализу
ОПН (гл. 99), подготовка больных с ХПН ктрансплантации почки и другие больные с ХПН при ухудшении качества жизни.Большинству больных проводят диализ в течение 4 ч 3 раза в неделю и назначаютдиету, содержащую 40-60 гбелка, с ограничением Na и К. К поддерживающей диете добавляютфосфатсвязыва-ющие антациды, фолат и поливитамины.
Доступ
В типичных случаях доступ осуществляют черезподкожную артериовенозную фистулу или шунт. Альтернатива - искусственныефистулы и чрескожные подключичные или бедренные катетеры. У больных с ХПНхирургический доступ проводят, когда уровень креатинина в сыворотке кровидостигает 600-800 мкмоль/л (70-90 мг/л), так как обычная фистула может быть неиспользована на протяжении нескольких недель. Шунты и катетеры являются временнымиустройствами. Протезные фистулы - факторы риска инфекции, тромбоза и аневризм.Другие осложнения, характерные для диализа, представлены в табл. 101-1.
Инфекция, сопутствующая диализу, обычновызвана стафилококком и может вести к сепсису и (или) эндокардиту.
При хроническом гемодиализе многие проявленияуремии сохраняются, хотя и становятся менее тяжелыми. Обострение анемииотмечают при кровопотере и дефиците фолата. Ухудшается течение атеросклероза.Другие осложнения включают перикардит, дивертикулез, гепатит (чаще ни А, ни Втип), импотенцию и кисты почек. Интоксикация алюминием может вести к диализнойдеменции, характерен фатальный синдром, проявляющийся нарушением речи,эпилептическими припадками и миоклонусом. Нарушение равновесия - симптом, отражающийдисфункцию ЦНС, варьирующую от тошноты до эпилептических припадков иобусловленную снижением объема циркуляции и осмолярными сдвигами, обычновозникающими начале лечения. Почечная остеодистрофия может прогрессировать илипроявляется остеомаляцией с болями в костях и переломами.
Перитонеальный диализ
Альтернатива хроническому гемодиализу и имеетперед ним преимущества, выражающиеся в безопасности, отсутствии необходимостидоступа к кровеносным сосудам, отсутствии кровопотери, менее выраженной нагрузкена сердечно-сосудистую систему и независимости больного. Главным осложнениемявляется перитонит, наиболее часто вызываемый стафилококком. Нарушение питанияобусловливает потерю белка, гипертриглицеридемию, гипернатриемию,гипергликемию, ожирение; могут развиваться кардиопульмональные нарушения.
Трансплантация почки
В настоящее время трансплантация почкипроводится при терминальных стадиях заболевания почек. Иммунологическоеотторжение трансплантата представляет собой главный риск для выживания; втрансплантации почек сейчас достигнуты значительные успехи, и риск дляреципиентов существенно уменьшился. Переносимость трансплантата детерминированагенетической совместимостью донора и реципиента, основанной на подбореантигенов HLA. I класс антигенов определяют с помощью исследования лимфоцитов;II класс антигенов (DR) - в смешанной культуре лимфоцитов. Гены HLA передаютсянаследственным путем гаплоидным набором от каждого из родителей. Выживаниетрансплантата, полученного от родственников реципиента, улучшается при подборепо антигенам I класса. Подбор по антигенам II класса более важен для успешногоприживления трупных трансплантатов. Предварительная сенсибилизация (наличиеантител против донорских антигенов АВО или I класса), определенная с помощьюпробы на перекрестную совместимость, служит противопоказанием к трансплантации.Гемотрансфузия, проведенная перед трансплантацией, улучшает выживаниетрансплантата, хотя некоторые больные мо-гут быть сенсибилизированы.
Противопоказания к трансплантации почкивключают предварительную сенси-илизацию, экстраренальные заболевания (ИБС,сосудистое поражение головного мозга, дыхательная недостаточность илизлокачественные образования), активные инфекционные процессы, пожилой возрастбольных, активный гломерулонефрит и излечимые заболевания почек.
Иммуносупрессивная терапия
Применяется для предотвращения отторженияаллотрансплантата (табл. 101-3). Азатиоприн тормозит синтез ДНК и (или) РНК иявляется основой иммунодеп-рессивной терапии. Его назначают передтрансплантацией и на весь последующий период, применяют для профилактикиострого отторжения, при обязательном динамическом контроле за общим анализомкрови.
При ухудшении функции почек дозы снижают.Показателями токсичности служат: низкое содержание лейкоцитов, редкотромбоцитопения, желтуха и алопеция. Высокие дозы глюкокортикоидов назначают вкачестве поддерживающей терапии для предотвращения острого отторжения;хроническое отторжение трансплантата часто резистентно к стероидам. Цикл оспоривблокирует синтез Т-хелперами (CD 4+) интерлейкина-2, что позволяет увеличитьсроки выживания трансплантатов, облегчает тяжесть эпизодов острого отторжения ипозволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов. Наиболее важным ограничивающимфактором является дозозави-симая нефротоксичность циклоспорина, она некоррелирует с его содержанием в крови. Проявления нефротоксичности циклоспоринавключают олигурию, развившуюся после трансплантации, постепенное повышениекреатинина в сыворотке крови, АГ, гиперкалиемию и канальцевый ацидоз. Другиеосложнения представлены гепатотоксичностью, тремором, гипертрофией десен игирсутизмом. Изучают эффективность антитромбоцитарного глобулина имоноклональных антител.
В дополнение к острому отторжению другиепричины ранней посттрансплата-ционной олигурии включают снижение ОЦК,обструкцию мочеточника и стеноз почечной артерии. Заключительное обследованиесоставляют УЗИ почек и радио-нуклидное сканирование. Острое отторжение можетначаться спустя несколько дней после трансплантации. Уровень натрия в мочеможет быть низким. При подозрении на отторжение биопсия почечного трансплантатапредпочтительнее эмпирической терапии.
Поражения клубочков в трансплантате включаютрецидивирующий гломерулонефрит, хроническое отторжение и цитомегаловируснуюгломерулопатию с нефротическим синдромом.
Получить консультацию Нефролога
{Реклама2}
ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
- Амилоидоз почек
- Гломерулонефрит
- Заболевания канальцевого аппарата почек
- Заболевания клубочкового аппарата почек
- Инфекции мочевыводящих путей
- Мочекаменная болезнь
- Нарушение мочеотделения
- Опухоли мочевыводящих путей
- Острая почечная недостаточность
- Пиелонефриты и пиелиты
- Поликистоз почек
- Почечная колика
- Почечнокаменная болезнь
- Туберкулез почки
