Рак легкого

Рак легкого, которым ежегодно заболевает около 1 млн. человек, самая частая причина смерти онкологических больных в большинстве стран мира. В России рак легкого занимает первое место, как в общей структуре онкологических заболеваний, так и среди злокачественных опухолей у мужчин. Пятилетняя выживаемость всех больных раком легкого не превышает 10-15 %, а при мелкоклеточном раке этот показатель составляет лишь 1-3%. В течение первого года умирают 70-80 % больных, лишь около 10 %больных раком легкого имеют шанс прожить более 10 лет.



Классификация рака легкого:

Морфологическая рака легкого

• Мелкоклеточный рак
• Плоскоклеточный рак
• Аденокарцинома
• Крупноклеточный рак
• Смешанный

Анатомическая рака легкого

• Центральный рак
• Периферический рак.

К настоящему времени получены убедительные данные о том, что центральный и периферический рак легкого различается не только локализацией и структурами, из которых он развивается, но и особенностями этиологии, пато-, морфо- и гистогенеза. В этиологии центрального рака легкого имеет значение вдыхание канцерогенных веществ, а периферического - проникновение канцерогенов с крово- и лимфотоком, что подтверждается экспериментальными и клиническими данными.

Центральный рак легкого развивается в крупных бронхах, вплоть до проксимальных отделов сегментарных бронхов. Основная часть канцерогенов попадает с вдыхаемым загрязненным атмосферным воздухом при курении (активном и пассивном), смогах, работе с профессиональными вредностями (на шахтах по добыче урановых и железных руд, насталелитейном производстве, в деревообрабатывающей промышленности, судостроении и др.).

Периферический рак легкого развивается из эпителия мелких бронхов (начиная с дистальных отделов сегментарных бронхов), бронхиол и альвеол. При этом канцерогенные агенты, как это было установлено в экспериментах на животных, обычно попадают в легкие гематогенным и (или) лимфогенным путем. У человека развитие периферического рака легкого, как правило, не удается связать с курением или вдыханием вредной профессиональной пыли.

Клинические проявления плоскоклеточного рака легкогоотличаются относительно медленным течением. Аденокарцинома также развивается сравнительно медленно, но чаще приводит к раннему поражению плевры и гематогенному метастазированию. Мелкоклеточный рак легкого характеризуется бурным развитием, быстрым лимфогенным и раннимгематогенным метастазированием. В клинической картине преобладают симптомы, обусловленные наличием регионарных и отдаленных метастазов.

При центральном раке легкого чаще встречаются плоскоклеточнаяи мелкоклеточная формы опухоли. Наоборот, аденокарцинома почти в 4 раз ачаще наблюдается при периферическом раке.

В патогенезе рака легкого можно условно выделить три этапа.

• I этап - инициация - связан с попаданием канцерогенного агента в легкие, его активацией, взаимодействием с ДНК эпителиальной клетки, что приводит к образованию латентной раковой клетки.
• II этап - промоция - характеризуется тем, что при хроническом повторном проникновении в легкие канцерогенов или некоторых других повреждающих агентов (промоторов) в клетках происходят дополнительные генные изменения, активирующие «раковые гены» и вызывающие размножение раковых клеток с образованием опухолевого узла.
• III этап - опухолевая прогрессия- заключается в нарастании различных признаков злокачественности (атипии, инвазивного роста, метастазирования), часто независимо друг от друга.

Формирование групп риска по раку легкого:

• курильщики старше 40 лет;
• вредное производство в настоящем и прошлом (асбест, никель, радиоактивность и др.);
• перенесенный туберкулез;
• наличие хронических заболеваний легких: очаговый и диффузный пневмосклероз, хронический бронхит;
• затяжная пневмония, повторные пневмонии одной локализации;
• излеченный рак другой локализации.

Для пациентов с неясным диагнозом:

• наличие таких симптомов, как упорный кашель, осиплость голоса, появление крови в мокроте, повышение температуры тела, боли в груди, повышенная СОЭ;
• сочетание этих симптомов с впервые выявленной при рентгенологическом исследовании деформацией корней легких, с диффузным и очаговым пневмосклерозом.

Генетические факторы риска:

• первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественной опухоли);
• три наблюдения и более рака легкого в семье (у ближайших родственников).

Также, одним из факторов риска является наличие фоновых или предраковых заболеваний. К фоновым заболеваниям легкого можно отнести диффузный и локализованный пневмосклероз, врожденные кисты, хронические специфические и неспецифические воспалительные процессы, свищи, приобретенные кисты, дистрофические изменения бронхов, рубцы различного происхождения, инородные тела, антрокоз, пневмокониоз. Сморфологической точки зрения фон не является непосредственным предшественником опухоли. Он только способствует злокачественной трансформации.


Лечение рака легких

Возможности лечения рака легкого определяются локализацией и стадией процесса, а также морфологией опухоли.

Основным методом лечения рака легкого (за исключением мелкоклеточного) является резекция легких или пневмонэктомия, однако показатель операбельности составляет от 16 до 20 %, т. е. лишь каждый пятый из впервые выявленных больных подвергается хирургическому вмешательству, а 4 из 5 - консервативным методам лечения. Не оперируются больные вследствие запущенности процесса (30-40 %), низких функциональных резервов и (или) преклонного возраста (30-40 %) и из-за отказа самого больного от операции. В случаях низко дифференцированного или далеко зашедшего (III стадия) рака радикальная операция дополняется лучевой и химиотерапией.

Абсолютные онкологические противопоказания к операции на легком при раке: отдаленные метастазы в лимфатические узлы (шейные,подмышечные и др.) или во внутренние органы и ткани (плевра, печень,почки, надпочечники и др.), обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, диафрагму, поражение противоположного главного бронха, специфический плеврит и др.

Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, иногда напищевод, грудную клетку, поражение главного бронха, трахеи не являются абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству, поскольку комбинированная операция, иногда в сочетании с лучевой терапией или медикаментозной противоопухолевой терапией, в ряде случаев дает удовлетворительный результат.

При мелкоклеточном раке резекция легких малоперспективна и может выполняться лишь в начальных стадиях процесса (I-II стадия) как компонент комплексного лечения. Обязательным компонентом лечебных мероприятий при мелкоклеточном раке легкого является химиотерапия, чаще всего в сочетании с лучевой терапией, либо в случае возможности операции - в качестве послеоперационной адъювантной химиотерапии. Показанием для проведения после операционной лучевой терапии является обнаружение метастаза, по крайней мере, в одном лимфатическом узле -бронхо-пульмональном, корня легкого или средостения.

Основная идея послеоперационной лучевой терапии состоит в подавлении жизнеспособности клеток в лимфатических сосудах и узлах, полное (радикальное) удаление которых невозможно проконтролировать.

Дополнительными противопоказаниями к послеоперационной лучевой терапии являются осложнения операции (бронхиальный свищ, эмпиема плевры и др.). Интервал между операцией и послеоперационной лучевой терапией 3-4 недели.

Химиотерапию как компонент комплексного лечения применяют в пред- и послеоперационном периодах. Эффективность химиотерапии рака легкого в значительной степени зависит от гистологической структуры опухоли: немелкоклеточный рак (плоскоклеточный и железистый) отличается малой чувствительностью к химиопрепаратам, тогда как при мелкоклеточном раке химиотерапия достаточно эффективна.

Химиотерапия больных раком легкого противопоказана при истощении больного; выраженной опухолевой или гнойной интоксикации; распаде опухоли, сопровождающемся значительным кровохарканьем; выраженных патологических изменениях печени, почек, сердечно-сосудистой системы; низких показателях крови.

В клинической практике для лечения рака легкого с определенным успехом применяют несколько противоопухолевых препаратов: циклофосфан, винкристин, метотрексат, фосфамид, этопозид, цисплатин, митомицин, адриамицин, нитрозометил, мочевина и др.

Консервативное лечение проводится у 2/3 больных немелкоклеточным и 3/4 больных мелкоклеточным раком легких.Значительную группу больных составляют больные, которые получают лишьсимптоматическую терапию.

В последнее время в литературе появились сообщения об использовании эндобронхиальной лазерной деструкции с применением гематопорфирина при лечении рака легкого. В первую очередь это касается больных с тяжелой сопутствующей патологией при небольших опухолях в крупных бронхах. Лазерная деструкция опухоли может применяться и в плане предоперационной и предлучевой подготовки больных с экзофитными опухолями центральной локализации, а также с паллиативной целью у больных с частичной или полной окклюзией дыхательных путей.

---