Использование фотополимеризации роговицы в лечении инфекционных кератитов

Использование фотополимеризации роговицы Актуальность: Частота тяжёлых рецидивирующих кератитов, несмотря на достижения современной антибактериальной факмакотерапии, остается значительной. Наиболее сложными с точки зрения терапии являются герпетические кератиты, акантамёбные, грибковые, вызванные псевдомоной и сине-гнойной инфекцией. Наличие гемато-офтальмического барьера и особенности обменных процессов в роговице (отсутствие кровеносных сосудов) делают системное применение антибиотиков малоэффективным.

На сегодняшний день наиболее эффективным методом создания терапевтической концентрации антибиотиков в строме роговицы являются частые инстилляции концентрированных (fortified) антибиотиков. Однако, антибиотики, вызывая эпителиотоксическое действие, далеко не всегда приводят к положительному терапевтическому эффекту, что связано как с устойчивостью инфекции, так и с низкой пенетрацией препаратов в строму роговицы.

В последние годы с целью лечения рецидивирующих тяжёлых кератитов начали применять метод фотополимеризации роговицы.

Ультрафиолетовое излучение разрушительно действует на ДНК, РНК и мембранные структуры клеток, вызывает бактерицидный (цитотоксический) эффект. Под воздействием ультрафиолетового света (365 нм) из молекул рибофлавина высвобождаются радикалы кислорода (атомарный кислород). Являясь сильным окислителем, атомарный кислород разрушительно действует на клеточные элементы и вызывает дополнительный цитотоксический эффект возбудителей инфекции. Явление цитотоксичности атомарного кислорода и ультрафиолетового света лежит в основе применения метода CXL для глубокой стерилизации роговицы. (Hans Peter Iseli; Michael Thiel, Theo Seiler).
Однако одновременно с возбудителями инфекции фотополимеризация разрушает и клеточные элементы роговицы, включая кератоциты. Этот эффект прослеживается до глубины 350 микрон. Восстановление популяции кератоцитов наблюдается через 2-3 месяца после процедуры. Поэтому вопрос профилактики присоединения вторичной инфекции после проведения процедуры кросс-линкинга является одним из важнейших моментов эффективного лечения.
Данное сообщение является предварительным (пилотным) и описывает 8 случаев применения рибофлавин-ультрафиолетовой фотополимеризации коллагена роговицы (Corneal Collagen Cross-Linking – CXL) в лечении инфекционных кератитов.

Цель исследования: оценить эффективность фотополимеризации роговицы в лечении рецидивирующих тяжёлых кератитов роговицы.
Задачи исследования: разработать алгоритм послеоперационного ведения таких пациентов, выбрать наиболее эффективные препараты профилактики присоединения вторичной инфекции в послеоперационном периоде в условиях сниженного местного иммунитета, а также препараты, которые бы способствовали максимально быстрой эпителизации роговицы под терапевтической линзой.

Материалы и Методы:
В течение 2008-2009 гг. в медицинском центре АИЛАЗ находились на лечении и наблюдении 8 пациентов, которым была проведена процедура CXL с целью лечения инфекционных кератитов. По результатам лабораторных исследований у 4 пациентов поставлен диагноз рецедивирующего герпетического кератита, у 2 выявлена грибковая инфекция. В двух случаях характер инфекции определить не удалось.
Во всех случаях CXL проводилась по классической методике (Цюрихский Протокол): субтотальная деэпителизация роговицы (8.5 – 9.5мм), насыщение стромы роговицы рибофлавином (0.1% раствор) в течение 30 минут, с последующей 30 минутной экспозицией ультрафиолетового облучения с суммарной дозировкой 3.00 Джоуля на см2. Во всех случаях применялся излучатель UV-XTM производства компании IROCK, Швейцария. После процедуры роговица накрывалась бандажной силикон-гидрогелевой мягкой контактной линзой. Линза снималась после завершения процесса реэпителизации. Всем пациентам назначались инстилляции антибиотиков широкого спектра (офтаквикса), нестероидные противовоспалительные препараты(униклофен) и препараты стабилизаторы слезной пленки (оксиал). После завершения реэпителизации назначались местные стероидные препараты.
Сроки наблюдения от 6 до 12 месяцев.

Результаты: Все пациенты отмечали снижение болевого синдрома на 2 день после проведения процедуры. Ни у одного пациента не отмечалось присоединения вторичной инфекции. Процесс реэпителизации у этих пациентов завершался на 5-7 день. В течение 1-3 месяцев после CXL наступало постепенное просветление роговицы и повышение зрительных функций. За весь период наблюдения не отмечено рецидивов кератита ни в одном случае.
Обсуждение: Быстрая и глубокая стерилизация стромы роговицы в момент CXL дает возможность купировать инфекционный процесс. При этом не избирательная цитотоксичность атомарного кислорода вместе с кератоцитами ликвидирует и возможность проявления местного иммунитета. Поэтому важным моментом ведения раннего послеоперационного периода таких пациентов является предотвращение ре-инфицирования роговицы.
Учитывая высокую пенетрацию в роговицу и относительно низкую цитотоксичность по отношению к эпителию роговицы, препаратом выбора при данных процедурах мы избрали офтаквикс.

Назначение максимально физиологичных и «содружественных» эпителию стабилизаторов слезной пленки, каковым является гиалуроновая кислота, содержащаяся в препарате Оксиал, создает условия быстрой и гладкой реэпителизации. Оксиал является препаратом выбора ещё и потому, что может использоваться на поверхность мягкой контактной линзы, находящейся на глазу во время всего периода реэпителизации.

Выводы: Фотополимеризация роговицы при помощи рибофлавина и ультрафиолетового облучения является эффективным способом глубокой стерилизации стромы роговицы и лечения инфекционных кератитов. Необходимо тщательное медикаментозное сопровождение в раннем послеоперационном периоде, которое даёт надёжную защиту от вторичной инфекции и обеспечивает быструю эпителизацию поверхности роговицы. Такими препаратами, на наш взгляд, являются антибиотик офтаквикс, обладающий высокой пенетрацией в роговицу, имеет относительно низкий цитотоксический эффект и оксиал, позволяющий ускорить эпителизацию роговицы. Оба препарата могут использоваться в условиях постоянного присутствия мягкой контактной линзы на глазу пациента.
Учитывая недостаточное количество клинических наблюдений, необходимым дальнейшие более детальные исследования.
Карта