Урогенитальный хламидиоз

Урогенитальныйхламидиоз - одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемоеполовым путем. Хламидийные уретриты встречаются намного чаще, чемгонорейные, и могут осложнять течение гонорейных уретритов (смешаннаяинфекция). Более половины случаев заболеваний негонорейными уретритамивызывается микроорганизмом Chlamydia trachomatis. Это наиболеераспространенный возбудитель воспалительных заболеваний, передающихсяполовым путем. В развитых странах хламидийные уретриты встречаются в 3раза чаще, чем гонорейные, однако впервые из мочеполовых путей хламидиибыли выделены лишь в конце 50-х годов нашего века.

Этиология. Хламидия - микроорганизм настолькосвоеобразный, что был отнесен к отдельному семейству в классификациибактерий. Хламидия представляет собой грамотрицательную бактерию суникальным жизненным циклом, не встречающимся больше в природе. Этотмикроорганизм занимает как бы промежуточное положение между бактериямии вирусами и сочетает в себе их основные характеристики. Так, имея обенуклеиновые кислоты (ДНК и РНК), соответствующую грамотрицательнымбактериям клеточную стенку, обладая способностью к бинарному делению впроцессе размножения и чувствительностью к антибиотикам, возбудительобладает и теми признаками, которые считают присущими исключительновирусам. К таким свойствам хламидии можно отнести следующие: во-первых,они не могут самостоятельно функционировать вне клеток-хозяев, так какне имеют собственной АТФ и энергетически зависимы от других клеток, вкоторых они только и могут обитать, т. е. являются «энергетическимипаразитами». С этим обстоятельством связано еще одно свойство хламидии,сближающее их с вирусами, - на искусственных питательных средаххламидии расти не могут, для их жизнедеятельности необходима живаяклеточная культура; во-вторых, одна из форм существования хламидиинапоминает спору, которая метаболически неактивна, нечувствительна кдействию антибиотиков, неспособна к размножению; в-третьих, по своимразмерам хламидии соизмеримы с вирусами.

Всего выделяют 15 серотипов С. trachomatis, 4 изкоторых вызывают заболевание глаз - трахому, 8 могут являтьсявозбудителями урогенитальных инфекций или конъюнктивита (паратрахома),3 серотипа - возбудители еще одного заболевания, передающегося половымпутем - венерической лимфогранулемы. Кроме того, существуют еще 3 видахламидии С. psittaci, С. pneumoniae и С. pecorum. С урогенитальнымиинфекциями связывают только С. trachomatis.

Различают две основные формы существования хламидии:элементарное тельце (ЭТ) и ретикулярное тельце (РТ). Элементарноетельце имеет диаметр около 300 нм и метаболически неактивно. Диаметрретикулярного тельца в 3 раза больше, чем у ЭТ. РТ неинфекционны,однако метаболически активны и размножаются путем бинарного деления.Жизненный цикл хламидии состоит в переходе одной формы в другую, чтосовершается внутри клеток-хозяев.

Патогенез. Хламидии обладают тропизмом кцилиндрическому эпителию, который у человека выстилает слизистуюоболочку уретры, цервикального канала, прямой кишки, конъюнктивы глаз иобласти глотки.

В зависимости от места попадания хламидии в организму больных развивается клиническая картина того или иного заболевания:уретрита, цервицита, конъюнктивита и т. д. Всего насчитывают около 20различных нозологических форм, в возникновении которых могут приниматьучастие хламидии.

Заражение человека происходит после попадания наслизистые оболочки ЭТ хламидии. Именно эти формы являютсяинфекционными. Обычно заражение происходит половым путем. ЭТадсорбируются на поверхности клеток цилиндрического эпителия,фагоцитируются ими и оказываются внутри клеток, окруженные вакуолью,препятствующей разрушению хламидии ферментами клетки-хозяина. Такначинается цикл развития хламидии, занимающий около 72 ч. В течениеэтого времени происходит трансформация ЭТ через промежуточные формы(тельца) в РТ, которые размножаются делением, после чего в нихначинается обратный процесс реорганизации, приводящий к появлению ЭТнового поколения. Постепенно цитоплазматическая вакуоль, внутри которойразвивается этот процесс, достигает больших размеров. По аналогии свирусной такую вакуоль, заполненную тельцами хламидии на разной стадииразвития, называют включением. Увеличиваясь в размерах, включениевначале оттесняет ядро клетки к периферии, а затем может приводить и кразрыву клетки с выходом телец хламидии в межклеточное пространство споследующим заражением других эпителиальных клеток.

В международной классификации болезней X пересмотра раздел «Хламидийные инфекции» представлен следующим образом:

• цервицит
• цистит
• уретрит
• вульвовагинит

• эпидидимит
• воспалительные заболевания органов малого таза у женщин
• орхит

Из заболеваний, которые хламидии способны вызывать умужчин чаще встречаются уретрит и его осложнения: эпидидимит,простатит, реже - проктит. У женщин хламидии являются причиной развитияцервицита; его осложнениями являются сальпингит, сальпингоофорит, атакже перигепатит, периаппендицит, пельвиоперитонит. Для женщинхламидийная инфекция представляет наибольшую угрозу из-за слабовыраженной симптоматики и связанными с этим поздней диагностикой инесвоевременным лечением. Показано, что выделяемый хламидиями белок(так называемый белок теплового шока (Rsp) массой 60 кДа) прихроническом течении сходен по своему аминокислотному составу счеловеческим и способен вызывать аутоиммунные процессы в областиорганов малого таза у женщин с развитием бесплодия. Кроме того,хламидия может привести к появлению антиспермальных антител, чтоявляется еще одной из причин бесплодия. Возможно также развитиеперисценции хламидии в мочеполовых органах с последующими рецидивамиинфекции. При постановке диагноза указывается топический диагноз,включая экстрагенитальную локализацию.

Урогенитальный хламидиоз не имеет специфическихклинических проявлений и патогномоничных симптомов, обычно протекаетторпидно, мало- или бессимптомно. При болезни Рейтера хламидияобнаруживается в синовиальной жидкости.

Клиническая картина. Кардинальных различий вклинике различных негонорейных уретритов, в том числе хламидийнойэтиологии и гонореи не имеется. Хламидии поражают тот же цилиндрическийэпителий, что и гонококки, и вызывают появление тех же клинических формурогенитальных заболеваний. Тем не менее некоторые различия междухламидийными и гонорейными уретритами существуют. Во-первых,инкубационный период при хламидийном уретрите, как правило, болеедлительный, чем при гонорее, и составляет 10-14 дней. Во-вторых,субъективные ощущения больных при хламидийных уретритах менее острые,чем при гонорее, а иногда такие уретриты могут протекать дажебессимптомно. Из жалоб при хламидийных уретритах обычно встречаются зудв области мочеиспускательного канала, умеренные выделения инезначительные рези при мочеиспускании, в то время как для гонореихарактерна более выраженная симптоматика: боли, рези, обильныевыделения из уретры. В-третьих, различается сам характер такихвыделений. Если при хламидийном уретрите обычно бывают не слишкомвыраженные слизистые или слизисто-гнойные выделения, то при гонорее этивыделения, как правило, гнойные и обильные.

Все эти различия носят весьма относительныйхарактер. Они непостоянны и могут лишь предполагать наличие той илииной инфекции, т. е. без лабораторной диагностики, только на основанииклинической картины диагноз хламидийного уретрита поставлен быть неможет. Возможно торпидное течение гонореи, напоминающее хламидийныйуретрит и, наоборот, остро протекающий хламидиоз с обильными гнойнымивыделениями и резями, присущими гонорее.

Диагноз. Исходя из вышеперечисленных свойств хламидий, можно понять многие проблемы, связанные с диагностикой хламидиоза.

Главными трудностями при выявлении хламидийоказываются их малые размеры, а также неспособность расти наискусственных питательных средах. Поскольку хламидий обитают внутриклеток цилиндрического эпителия, материалом для исследования на наличиеэтого возбудителя является соскоб эпителия, а не выделения измочеиспускательного канала, как при гонорее.

Для культивирования хламидий приходится использоватьживые культуры клеток, что значительно усложняет диагностическуюпроцедуру. Обычно для культивирования хламидий используют культуруфибробластов, обработанную антиметаболитами, облегчающими развитие вних хламидий, поскольку развитие самих клеток приостанавливается.Диагностика занимает около недели, что весьма неудобно в клиническихусловиях. Однако этот метод является одним из самых надежных, именно сним сравнивают диагностическую ценность других методов выявленияхламидий.

Обычные методы окраски гистологическими красителями(по Романовскому-Гимзе) в случае хламидий оказываются недостаточночувствительными, поскольку из-за малых размеров возбудителя можновыявить только хламидийные включения. Таким методом можно обнаружитьхламидий лишь у 15-20% больных.

В настоящее время распространены следующие основныеметоды обнаружения хламидий: иммунофлюоресцентный, иммуноферментныи,серологический, методы выделения возбудителя в культуре клеток и методыДНК-диагностики (полимеразная и лигазная цепная реакция, ДНК-зонды).Для массовых скрининговых обследований предпочтительно использоватьиммуноферментныи метод. Современные серологические методики, спообныеобнаружить не только IgG, но и IgA и IgM, особенно важны для выявленияхламидий у детей, при наличии инфекции в труднодоступных для взятиясоскобового материала местах при осложненном течении урогенитальногохламидиоза и болезни Рейтера.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладаетчрезвычайно высокой чувствительностью и специфичностью. Этот методгенодиагностики создан американским ученым Керри Муллисом в 1985 г.,получившим за это Нобелевскую премию. Он основан на многократномувеличении числа специфических участков генов вируса или бактерий.Изолированное умножение гена или его фрагментов называют амплификацией.ПЦР позволяет осуществлять такую амплификацию при помощи ДНК-полимеразыи коротких олигонуклеотидных 20-30 членных затравок (праймеров),комплементарных специфическим последовательностям антипараллельныхцепей ДНК-генома хламидий. Присутствие специфического ПЦР-продукта -амплификона детектирует электрофоретическим разделениемПЦР-амплифицированной смеси на окрашенной бромистым этидием агарозномили полиакриломидном гелях. Лигазная цепная реакция (ЛЦР) используетвместо полимеразы термостабильную лигазу.

Профилактика. Профилактические меры неотличаются от тех, которые рекомендуют при гонорее. Как и при любомзаболевании, передающемся половым путем, следует помнить, чтонеобходимо лечение обоих половых партнеров.

Профилактически важно обследование на наличиехламидий даже при отсутствии симптомов заболевания групп риска:сексуально активных девушек-подростков, лиц часто меняющих партнеров,женщин, в анамнезе которых имеются указания на внематочную беременностьи воспалительные заболевания малого таза.