Первичный сифилис

В последние годы возросло число изменений вклинической картине твердого шанкра. Если, по данным многих авторов,раньше одной из существенных особенностей первичной сифиломы была ееодиночность (80-90% случаев), то в последние десятилетия заметновозросло число больных с двумя и более шанкрами. Наряду с этимнаблюдается значительное увеличение удельного веса язвенных шанкров иих осложнение пиогенной инфекцией. Увеличилось число больных с шанкрамив аногенитальной области. Определенное количество шанкров в полости ртаи в области ануса связано с половыми извращениями. Так, удельный весшанкров полости рта значительно выше у женщин. У мужчин приэкстрагенитальной локализации шанкры располагаются чаще всего в областиануса. Одной из особенностей современного течения первичного сифилисаявляется отсутствие в ряде случаев четко выраженного уплотнения восновании первичной сифиломы.

Сравнительно редко встречаются атипичные формыпервичной сифиломы, обычно они могут быть нескольких разновидностей:шанкр-амигдалит, шанкр-панариций и индуративный отек.

На пальцах рук твердый шанкр может встречаться, вобычной клинической форме, но может протекать атипично(шанкр-панариций). Такая локализация шанкра наблюдается преимущественноу медицинского персонала (лаборанты, гинекологи, стоматологи и др.). Шанкр-панариций поклинической картине напоминает банальный панариций стрептококковойэтиологии (булавовидное вздутие концевой фаланги, резкаяболезненность), однако распознавание облегчает наличие плотногоинфильтрата, отсутствие островоспалительной эритемы и, что особенноважно, наличие характерного регионарного (в области локтевыхлимфатических узлов) лимфаденита.

Индуративный отек как проявление первичногосифилиса располагается в области больших половых губ, мошонки иликрайней плоти, т. е. местах с большим количеством лимфатическихсосудов. Отмечается отечность этих участков. Характерно выраженноеуплотнение тканей, при надавливании на которые углубления необразуются. Диагностике атипичного твердого шанкра в виде индуративногоотека также способствует наличие характерного регионарного лимфаденита,анамнез, данные обследования полового партнера и положительныерезультаты серологического исследования крови на сифилис (во второйполовине первичного периода).

У ряда больных первичная сифилома осложняетсяприсоединившейся вторичной бактериальной инфекцией. В этих случаяхговорят об осложненных твердых шанкрах.

Для шанкра-амигдалшпа характерны увеличение иуплотнение одной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы (еслина миндалине располагается эрозия или язва первичного периода сифилиса,то говорят о первичной сифиломе, расположенной на миндалине).

При локализации на миндалине твердый шанкр можетиметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (шанкра-амигдалита) икомбинированную s язвенную на фоне ангиноподобной. При язвенной формеминдалина увеличена, плотная, на этом фоне наблюдается мясо-краснаяовальная язва с пологими ровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвыгиперемирована.

При ангиноподобном шанкре эрозия или язва отсутствует, имеется одностороннее значительное увеличение миндалины. Онаприобретает медно-красный цвет, безболезненная плотная. Процессотличается от ангины односторонностью поражения, отсутствием болей иострой воспалительной гиперемии. Общие проявления отсутствуют,температура тела нормальная.

В окружности миндалины отсутствуют выраженныевоспалительные явления, отмечаются резкие границы, отсутствуюттемпературная реакция и болезненность при глотании. При пальпацииминдалины шпателем ощущается ее упругость. В этих случаях наповерхности миндалины (после легкого поглаживания платиновой петлей)легко находят большое количество бледных трепонем. Диагностикеспособствуют наличие характерного для первичного периода сифилисарегионарного склераденита на шее у угла нижней челюсти (лимфатическиеузлы размером от крупной фасоли до лесного ореха, подвижные,плотноэластической консистенции, не спаянные с окружающей тканью,безболезненные) и появление положительных серологических реакций крови.

К осложнениям твердого шанкра относят баланит,баланопостит, фимоз, парафимоз, гангренизацию и фагеденизм. Баланит ибаланопостит являются наиболее частыми осложнениями твердого шанкра.Они возникают в результате присоединения бактериальный илитрихомонадной инфекции. В этих случаях вокруг шанкра появляютсяотечность, яркая эритема, мацерация эпителия, а отделяемое наповерхности шанкра становится серозно-гнойным. Последнее обстоятельствозначительно затрудняет обнаружение бледных трепонем и, следовательно,диагностику. Для устранения воспалительных явлений назначают примочки сизотоническим раствором натрия хлорида (на 1-2 дня), что даетвозможность в большинстве случаев при повторных исследованияхустановить правильный диагноз.

Баланопостит может приводить к сужению полостикрайней плоти, что не позволяет открыть головку полового члена. Этосостояние носит название фимоза. При фимозе за счет отекакрайней плоти половой член представляется увеличенным, покрасневшим,болезненным. Твердый шанкр, локализующийся в этих случаях в венечнойборозде или на внутреннем листке крайней плоти, не может бытьисследован на бледную трепонему. Диагностику сифилиса облегчаетхарактерный вид регионарных лимфатических узлов, в пунктате которыхищут возбудителя. Попытка же насильственного открытия головки половогочлена при наличии фимоза может привести к другому осложнению,называемому парафимозом («удавка»), при котором отечное иинфильтрированное препуциальное кольцо ущемляет головку. В результатемеханического нарушения крово- и лимфообращения отечностьувеличивается. Если своевременно не принять меры, то может наступитьомертвение тканей головки полового члена и полости крайней плоти. Вначальных стадиях парафимоза врач, выпустив серозную жидкость изотечной полости крайней плоти (для чего стерильной иглой многократнопрокалывают истонченную кожу), делает попытку «вправления» головки. Приотсутствии эффекта приходится рассекать крайнюю плоть.

Более тяжелыми, но и более редкими осложнениямитвердого шанкра являются гангренизация и фагеденизм. Они наблюдаются уослабленных больных и алкоголиков в результате присоединенияфузоспириллезной инфекции. На поверхности шанкра образуетсягрязно-черный или черный струп (гангренизация), который может распространяться за пределы первичной сифиломы (фагеденизм). Подструпом находится обширная язва, и сам процесс может сопровождатьсяповышением температуры тела, ознобом, головной болью и другими общимиявлениями. После заживления гангренозной язвы остается грубый рубец.

Регионарный лимфаденит (склераденит) являетсявторым важнейшим симптомом первичного сифилиса. Он появляется через7-10 дней после возникновения твердого шанкра. Со времен Рикорарегионарному склерадениту присвоено имевшее глубокий смысл наименование«сопутствующий бубон». Рикор писал: «Он (склераденит) - верныйспутник шанкра, он сопровождает его неизменно, роковым образом онследует за шанкром, как тень... Нет твердого шанкра без бубона». Фурньеотметил отсутствие регионарного склераденита лишь у 0,06% из 5000больных первичным активным сифилисом. Однако в последние десятилетия,по данным ряда авторов, регионарный склераденит отсутствует у 1,3-8%больных первичным сифилисом.

Ближайшие к твердому шанкру лимфатические узлы (чащевсего паховые) увеличиваются до размеров фасоли или лесного ореха,становятся плотноэластическими, они не спаяны между собой, окружающимитканями и кожей, безболезненны; кожа над ними не изменена. Регионарныйлимфаденит продолжается длительно и разрешается медленно, даже несмотряна специфическое лечение. При локализации твердого шанкра в областишейки матки и на слизистых оболочках прямой кишки клинически определитьрегионарный лимфаденит не представляется возможным, так как в этихслучаях увеличиваются лимфатические узлы, находящиеся в полости малоготаза.

При локализации первичной сифиломы на гениталияхпаховый лимфаденит чаще всего бывает двусторонним (даже в тех случаях,когда твердый шанкр располагается на одной стороне). Это происходитвследствие наличия в лимфатической системе хорошо развитых анастомозов.Односторонний лимфаденит встречается реже, наблюдается обычно настороне локализации шанкра и лишь в виде исключения носит«перекрестный» характер, т. е. располагается на стороне,противоположной шанкру. В последнее время число больных одностороннимлимфаденитом заметно увеличилось (по данным Ю.К. Скрипкина, онисоставляют 27% больных с твердым шанкром).

Сифилитический лимфангиит (воспалениелимфатических сосудов) - третий симптом первичного сифилиса. Онразвивается в виде плотного безболезненного шнура размером с нуговчатыйзонд. Иногда по ходу тяжа образуются небольшие четкообразные утолщения.Примерно у 40% мужчин лимфангиит располагается в области переднейповерхности полового члена (при генитальном твердом шанкре).

Поражения слизистой оболочки рта встречаютсянаиболее часто. Твердый шанкр может возникнуть на любом участке краснойкаймы губ или слизистой оболочки рта, но чаще всего локализуется нагубах, языке, миндалинах.

Развитие твердого шанкра на губе или слизистойоболочке рта, как и на других местах, начинается с появленияограниченной красноты, в основании которой в течение 2-3 дней возникаетуплотнение за счет воспалительного инфильтрата. Это ограниченноеуплотнение постепенно увеличивается и достигает обычно 1-2 см вдиаметре. В центральной части очага поражения происходит некроз иобразуется эрозия мясо-красного цвета, реже - язва. Достигнув полногоразвития в течение 1-2 нед., твердый шанкр на слизистой оболочке обычнопредставляет собой круглую либо овальную, безболезненную эрозиюмясо-красного цвета или язву с блюдцеобразными краями размером от 3 мм(карликовые шанкры) до 1,5 см в диаметре с плотноэластическиминфильтратом в основании. В соскобе поверхности шанкра легкообнаруживаются бледные тренонемы. Некоторые эрозии покрытысеровато-белым налетом. При расположении шанкра на губах иногдаобразуется значительный отек, вследствие которого губа отвисает, ашанкр держится дольше, чем на других местах. Чаще развивается одинтвердый шанкр, реже - два и более. Если присоединяется вторичнаяинфекция, то эрозия может углубляться, при этом образуется язва сгрязно-серым некротическим налетом.

При локализации шанкра на губах или слизистойоболочке рта через 5-7 дней после его появления развивается регионарныйлимфаденит. При этом обычно увеличиваются подбородочные и подчелюстныелимфатические узлы. Они плотноэластической консистенции, подвижные, неспаянные между собой, безболезненные. Однако при наличии вторичнойинфекции или травмирующих моментов из-за развития периаденитарегионарные лимфатические узлы могут стать болезненными. Одновременно сподчелюстными и подбородочными могут увеличиваться поверхностные шейныеи затылочные лимфатические узлы.

Атипичные формы первичной сифиломы встречаются прилокализации твердого шанкра в углах рта, на деснах, переходныхскладках, языке, миндалинах. В углах рта и в области переходных складоктвердый шанкр приобретает вид трещины, но при растяжении складки, вкоторой находится твердый шанкр, определяются его овальные очертания.При расположении твердого шанкра в углу рта он клинически можетнапоминать заеды, которые отличаются отсутствием уплотнения в основании.

На языке твердый шанкр обычно бывает одиночным,возникает чаще в средней трети. Помимо эрозивной и язвенной форм, у лицсо складчатым языком при локализации твердого шанкра вдоль складокможет наблюдаться щелевидная форма. При расположении твердого шанкра наспинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр резковыступает над окружающей тканью, на его поверхности имеетсямясо-красная эрозия. Обращает на себя внимание отсутствиевоспалительных явлений вокруг шанкра и его безболезненность. Твердыйшанкр в области десен имеет вид ярко-красной гладкой эрозии, которая ввиде полулуния окружает 2 зуба. Язвенная форма твердого шанкра десныочень сходна с банальным изъязвлением и почти не имеет каких-либопризнаков, характерных для первичной сифиломы. Диагностику облегчаетналичие бубона в подчелюстной области.

Дифференциальный диагноз. Втипичных случаях дифференциальная диагностика твердого шанкразатруднений не представляет и базируется на весьма характернойсимптоматике. Однако при нетипичной клинической картине или осложненныхшанкрах приходится проводить дифференциальную диагностику с рядомзаболеваний.

При простом герпесе в области гениталий (herpessimplex) образуется группа пузырьков, расположенных на фоне розовогопятна. После вскрытия их образуются мелкие сгруппированные эрозии,образующие при сливании сплошную эрозию, которую приходитсядифференцировать от эрозивной первичной сифиломы. От последнейгерпетическая эрозия отличается мелкофестончатыми краями, обрывкамиэпидермиса, наличием воспалительной гиперемии в окружности эрозии,отсутствием уплотнения или наличием небольшого уплотнения в основании,болевыми ощущениями, отрицательными результатами исследований набледную трепонему и отсутствием регионарного лимфаденита. Однакоисследования на трепонему в этих случаях надо проводить несколько раз(так же как серологические исследования крови на сифилис), чтобы непропустить герпетиформный твердый шанкр, который клинически оченьнапоминает эрозию, образующуюся при простом герпесе. В этих случаях впользу шанкра свидетельствуют уплотнение в основании эрозии, отсутствиесубъективных ощущений, наличие регионарного лимфаденита и, наконец,главное - обнаружение бледной трепонемы.

Шанкр на губах следует дифференцировать от простогогерпеса, при котором в отличие от сифилиса высыпаниям предшествуютжжение или зуд, эрозия располагается на гиперемированном, слегкаотечном основании и имеет микроциклические очертания. Кроме того, пригерпесе эрозивным высыпаниям предшествуют пузырьки, которые никогда невозникают в процессе формирования шанкра. В отличие от твердого шанкрагерпетические эрозии почти всегда характеризуются быстрымвозникновением и быстрой эиителизацией, кроме того, герпес в отличие оттвердого шанкра часто имеет рецидивирующее течение. Следует учесть, чтопри длительном существовании герпетической эрозии на губе в ееосновании появляется инфильтративное уплотнение, что усиливает сходствоэрозии с первичной сифиломой.

Шанкриформная пиодермия встречается редко, нопредставляет наибольшие затруднения при дифференциальной диагностике ствердым шанкром. Этиология заболевания стрептококковая. Образуетсяодиночная эрозия или, чаще, язва, которая в клиническом отношениивесьма сходна с первичной сифиломой: округлые очертания, плотныенеподрытые края и дно, скудное серозное или серозно-гнойное отделяемоеи нередко регионарный лимфаденит, имеющий все черты сифилитического.Инфильтрат всегда выходит за пределы границ язвы. Окончательно вопросрешают на основании многократных отрицательных результатов исследованийна бледную трепонему, отсутствия трепонем в пунктате лимфатическихузлов и отрицательных результатов повторных исследований крови (реакцияВассермана).

Язвенный шанкр на губе и слизистой оболочке ртаможет напоминать распадающуюся раковую опухоль. При этом необходимоучитывать, что сформировавшаяся раковая язва располагается глубже, чемпервичная сифилома, края ее очень плотные, неровные, часто изъеденные,дно неровное и легко кровоточит. Следует иметь в виду, что ракразвивается относительно медленно, чаще у лиц пожилого возраста, атвердый шанкр - у молодых. Решающими при проведении дифференциальнойдиагностики являются результаты лабораторных исследований - обнаружениев соскобе из язвы бледной трепонемы при сифилисе и раковых клеток прираке. При гуммозной язве также имеется плотный инфильтрат краев и дна,но не столь выраженный. Диагностику облегчают наличие гуммозногостержня и характер серологических реакций.

Язвы при милиарном язвенном туберкулезе слизистойоболочки полости рта в отличие от твердого шанкра, как правило,множественные, болезненные, имеют неровные и подрытые края, вокруг нихчасто можно видеть желтые точки (точки Трела). Травматические эрозия иязва слизистой оболочки рта и эрозии при пузырчатке, афтах отличаютсяот твердого шанкра отсутствием характерного для него уплотнения восновании. Кроме того, травматическая эрозия обычно быстро разрешаетсяпосле устранения причины травмы.

Эрозии на слизистой оболочке рта и губах,возникающие при других заболеваниях (красный плоский лишай,лейкоплакия, красная волчанка), отличаются от шанкра отсутствиемуплотнения в их основании, а также наличием характерных для этихзаболеваний изменений слизистой оболочки вокруг эрозий, которыехарактерны для твердого шанкра.

Таким образом, диагноз первичного сифилиса ставят наосновании клинической каргины первичной сифиломы и регионарноголимфаденита при обязательном нахождении бледных трепонем в отделяемомшанкра или пунктате лимфатических регионарных узлов. Важным подспорьемв диагностике являются серологические реакции (в первичномсеропозитивном периоде) и результаты конфронтации (осмотр лица, откоторого, по мнению больного, могло произойти заражение).

Гистопатология. Твердый шанкрпредставляет собой мощный воспалительный инфильтрат всоединительнотканном слое, состоящий из лимфоцитов и плазматическихклеток, более компактный в центральной части. Стенки кровеносных илимфатических сосудов пронизаны клеточным инфильтратом, отмечаетсязначительная пролиферация эндотелия, вплоть до облитерации сосудов,некоторые сосуды тромбированы. Эпителий в центральной части надкомпактным инфильтратом отсутствует. При окрашивании на бледнуютрепонему ее в большом количестве обнаруживают внутри и вокруг стеноксосудов.

• Генитальный герпес
• Мягкий шанкр
• Урогенитальный кандидоз
• Урогенитальный трихомониаз
• Уреаплазменная инфекция