Гонорея

Гонорея- острое воспаление мочеиспускательного канала у мужчин, уретры и шейкиматки у женщин обычно сопровождается выделением наружу гноя. Именно этодало основание Галену во II веке н.э. предложить термин «гонорея». Хотятакое название дает неправильное представление о сущности заболевания(точный перевод «семятечение»; от греч. gone - семя, rhoia -истечение), оно сохранилось, полностью вытеснив употреблявшиеся ранеекак синонимы термины «бленнорея», «перелой», «триппер». Впрочем,заразные заболевания у мужчин с истечением гноя из мочеиспускательногоканала были известны задолго до Галена. Например, в V веке до н. э. оних писал Гиппократ, который также сообщил о белых выделениях изполовых органов у женщин. Однако выделения примерно одинаковогохарактера сопутствуют воспалительным заболеваниям мочеполовых органовразличной природы (как инфекционным, обусловленным микроорганизмами,так и неинфекционным). Только открытие в 1879 г. немецким ученымНейссером в гное больного уретритом особого микроорганизма, закономерновызывающего воспаление мочеполовых органов у людей, позволило с научнойдостоверностью считать гонорею самостоятельным венерическимзаболеванием.

Этиология. Возбудитель гонореи - гонококк -грамотрицательный диплококк бобовидной формы. Размеры его варьируют от1,25 - 1 6 мкм в длину и 0,7-0,9 мкм в ширину. Гонококки хорошоокрашиваются всеми анилиновыми красителями. При остро протекающихпроцессах в окрашенных мазках выявляют большое количество гонококковвнутри лейкоцитов. В более поздних (хронических) стадиях болезни, когдаотделяемое становится скудным, гонококки встречаются реже, и для ихобнаружения иногда необходимо прибегать к провокации и культуральнойдиагностике.

В сканирующем электронном микроскопе гонококки имеютвид шаровидных или диплококковых образованней со слегка бугристойповерхностью.

При изучении ультратонких срезов удается выявить угонококков клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму смногочисленными рибосомами, мезосомы, нуклеоид с нитями ДНК. Наповерхности гонококков выявляются тонкие трубчатые нити - пили, скоторыми связывают способность их передавать генетически некоторыесвойства, в частности устойчивость к антибиотикам. Выявленная вэлектронном микроскопе капсулоиодобная субстанция обеспечиваетадаптацию возбудителя к неблагоприятным условиям и персистенции его ворганизме больного. Цитоплазматическая мембрана имеет отношение кметаболизму клетки.

При неблагоприятных условиях возможнаL-трансформация гонококков, при которой наблюдается утрата клеточнойнаружной оболочки. Гонококки растут на искусственных питательных средахв присутствии человеческого белка (асцитический агар), при температуре37°С.

Отдельные штаммы гонококков вырабатываютпенициллиназу, что способствует их резистентности к пенициллину и егодериватам. Во многих странах в последнее время при неудачном лечениивсе чаще выделяются гонококки, продуцирующие пенициллиназу илибета-лактамазу.

Эпидемиология. Гонококки являются паразитамичеловека. Вне человеческого организма они быстро погибают. На нихгубительно действуют различные антисептические препараты, нагреваниесвыше 56°С, высушивание, прямые солнечные лучи. Температуру нижеоптимальной гонококки переносят плохо и быстро погибают при 18°С. Вгное гонококки сохраняют жизнеспособность и натогенность, пока невысохнет патологический субстрат (т. е. от 30 мин. до 4-5 ч).Заражение, как правило, происходит половым путем при непосредственномконтакте здорового человека с больным (или внешне здоровым носителем).Изредка отмечается заражение не при половом акте, а черезинфицированные предметы туалета, белье, что чаще бывает у маленькихдевочек, заражающихся от своих матерей, при извращенном половом актеможет возникнуть гонококковая инфекция прямой кишки, носоглотки,слизистой оболочки рта, миндалин. Инфицирование глаз у взрослыхвозможно при внесении гонококков руками, загрязненными выделениями. Уноворожденных инфицирование глаз происходит при прохождении черезродовые пути больных матерей.

Повышенная восприимчивость слизистых оболочекмочеполовых органов, прямой кишки, носоглотки, рта, миндалин,конъюнктивы объясняется биохимическими гормональными, иммунными ианатомо-физиологическими особенностями организма мужчин, женщин идетей. Гонококки паразитируют и предпочтительно поражают слизистыеоболочки, покрытые цилиндрическим эпителием.

Иммунитет. При гонококковой инфекции имеетместо как гуморальная, так и клеточная реакция, но не развиваетсязащитный иммунитет, способность предотвратить реинфекцию.Обнаруживаемые в сыворотке крови противогонококковые антитела относятсяк разным классам иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA).

Значительная часть переболевших гонореей заражаетсяею повторно и даже многократно, иногда несмотря на высокий титрспецифических антител в сыворотке крови и наличие выраженнойсенсибилизации лимфоцитов к гонококкам. Кроме реинфекции возможна исуперинфекция при сохранении гонококка в организме. Известнаотносительная невосприимчивость к гомологичному штамму гонококка при«семейной гонорее», при которой гонококки не вызывают у своихпостоянных носителей сколько-нибудь заметной воспалительной реакции, нообусловливают острое заболевание при заражении третьих лиц.Суперинфекция чужими возбудителями таких супругов сопровождаетсяклинической картиной острой гонореи.

В настоящее время в стране используется Международная статистическая классификация X пересмотра, на основе положений и принципов которой предлагается следующая классификация гонореи:

• цервицит БДУ
• цистит БДУ
• уретрит БДУ
• вульвовагинит БДУ

• эпидидимит
• воспалительное заболевание тазовых органов у женщин
• орхит
• простатит

• конъюнктивит
• иридоциклит

• артрит
• бурсит
• остеомиелит
• синовит
• теносиновит

• абсцесс мозга
• эндокардит
• менингит
• миокардит
• перикардит
• перитонит
• пневмония
• сепсис
• поражение кожи

Инфицирование мужчин гонореей, как правило, приводитк появлению субъективных симптомов, вынуждающих их обращаться замедицинской помощью. У женщин гонококковая инфекция часто протекаетмало- или бессимптомно и выявляется при профилактических обследованияхв качестве половых партнеров или при развитии осложнений. По-видимому,данным обстоятельством можно объяснить меньшую самообращаемость замедицинской помощью женщин, чем мужчин.

Это обуславливает необходимость скрининга на гонорею женщин, имеющих высокий риск инфицирования.

Входными воротами для гонококков у мужчин чаще всегоявляется мочеиспускательный канал. В первые 2 ч гонококки задерживаютсяв месте внедрения и с помощью методов личной профилактики могут бытьуничтожены. На слизистой оболочке передней части уретры (до наружногосфинктера) гонококки быстро размножаются, распространяясь как по ееповерхности, так и внедряясь между клетками эпителия всоединительнотканный слой, в уретральные железы и лакуны. Постепенногонококки проникают в заднюю уретру. В этом случае возникает опасностьпоражения семенных пузырьков, предстательной железы, придатка яичка.Инкубационный период гонореи чаще равен 3-5 дням, но иногда можетварьировать от 1 до 15 дней и более.

Клиническая картина. Традиционно по клиническому течению различают следующие формы гонореи у мужчин:

1. свежую, подразделяющуюся на острую, подострую и вялую (торпидную);
2. хроническую;
3. латентную.

Все формы гонорейной инфекции мочеполовых органовмогут протекать с разнообразными местными и отдаленными(метастатическими) осложнениями.

Гонорейный уретрит характеризуетсявыделениями из уретры воспалительного экссудата и различной степениинтенсивности болевыми ощущениями. При остром воспалении отмечаютсязначительная гиперемия и отечность губок наружного отверстия уретры. Изотверстия уретры выделяется большое количество желтовато-зеленого илибледно-желтого гноя. Иногда субъективные ощущения в виденезначительного жжения или зуда предшествуют слизисто-гнойнымвыделениям. Признаки воспаления быстро нарастают, и через 1-2 дняформируется передний острый гонококковый уретрит. Больные ощущают больи резь при мочеиспускании. При подостром переднем свежем гонококковомуретрите выделения слизисто-гнойные, необильные, воспаление губокнаружного отверстия уретры слабо выражено, а субъективные ощущениянезначительные. В случае торпидного течения процесса свежегогонококкового уретрита субъективные ощущения отсутствуют, выделенияскудные или почти незаметные. Губки наружного отверстия уретры неизменены. Больные в этом случае часто не обращаются за медицинскойпомощью и являются наиболее опасными в эпидемиологическом отношении.

В дальнейшем при гонорее даже без лечения происходитпостепенное уменьшение степени воспалительной реакции, субъективныерасстройства ослабевают, и уретрит переходит в подострую, а затем ихроническую стадию.

Если же гонококки из передней уретрытранспортируются в заднюю уретру, возникает острый тотальный уретрит. Ксимптомам переднего уретрита присоединяются признаки заднего уретрита(уретроцистит). Учащаются жалобы на императивные позывы намочеиспускание, в конце которого возникает резкая боль (терминальная).Количество мочи бывает весьма незначительно. Иногда в конце актамочеиспускания появляется капелька крови (терминальная гематурия). Вотдельных случаях при выраженном воспалении наблюдаются температурнаяреакция, недомогание.

Диагноз. Диагностика острого гонококковогоуретрита, как переднего, так и тотального не представляет затруднений.Она основывается на данных анамнеза, клинической типичной картинеболезни, двухстаканной пробе и подтверждается обнаружением гонококков влабораторных условиях (микроскопически и культурально). Есливоспалительный процесс ограничен лишь слизистой .оболочкой переднейуретры, то при последовательном выпускании мочи в два стакана(двухстаканная проба) моча в первом стакане, смывая из уретры гной,будет мутной, а во втором стакане - прозрачной.

При тотальном уретрите моча в двух стаканах будетмутной, так как гной из задней уретры из-за несостоятельностивнутреннего сфинктера затекает в мочевой пузырь и обусловливаеттотальную пиурию.

Хронический гонококковый уретрит развиваетсяв результате трансформации различных форм свежего гонорейного уретрита.Он характеризуется выраженной очаговостью поражений - воспалениемотдельных участков слизистой оболочки, лакун и желез. В случаяхпоражения только передней части уретры субъективные ощущения выраженынезначительно, а иногда и вовсе отсутствуют. Наличие воспалительногопроцесса обнаруживают только при появлении выделений или склеиваниигубок уретры утром после ночного сна. Выделения скудные, патологическиеявления резко усиливаются, вплоть до острой задержки мочи. Хроническийпростатит характеризуется затяжным течением с выделениями измочеиспускательного канала, зудом и жжением. Часто выделяется секретпредстательной железы после акта мочеиспускания (микционнаяиростаторея) или при дефекации (дефекационная простаторея). Появляютсяразличные функциональные расстройства мочеполового аппарата, ослаблениеэрекции, снижение либидо, преждевременная эякуляция. В секретевоспаленной предстательной железы выявляется повышенное содержаниелейкоцитов, уменьшение числа липоидных зерен, а иногда и полное ихотсутствие, нарушается феномен кристаллизации секрета. Гонококкиобнаруживаются редко при бактериоскопическом исследовании и более частопри бактериологическом. При любой форме гонорейного процессанаблюдаются изменения в крови: анемия, лейкопения или лейкоцитоз,эозинофилия, нейтрофилез и моноцитоз. СОЭ часто бывает увеличенной приостром течении болезни.