Пневмоцистная пневмония

Прогноз пневмоцистной пневмонии.

Среди недоношенных детей смертность от пневмоцистнойпневмонии составляет 50%, но рецидивов практически не наблюдается. Припневмоцистной пневмонии у взрослых, не страдающих СПИДом, прогноз болееблагоприятный и определяется тяжестью фонового заболевания. У больныхСПИДом при отсутствии лечения пневмоцистной пневмонии всегда приводит клетальному исходу. При поздней диагностике летальность при первичномэпизоде - около 40%, своевременно начатое лечение позволяет снизитьлетальность до 25%. Однако даже через несколько месяцев возможнырецидивы (от 10 до 30%) пневмоцистной пневмонии. Лечение рецидивовпроходит значительно труднее, так как у 50 - 80% больных развиваютсявыраженные побочные реакции на бактрим и пентамидин, и летальностьувеличивается уже до 60%.

Эпидемиология пневмоцистной пневмонии.

Пневмоцисты широко распространены среди многих видовдиких и домашних животных. Их выявляют у мышей, крыс, хорьков,кроликов, крупного рогатого скота, свиней, собак и др. Спонтанноеносительство P. carinii считается обычным явлением. Поморфологическим признакам пневмоцисты от разных видов животных почтиидентичны. Иммунологические, цитохимические и генетические методыисследований последних лет свидетельствуют об отличиях между P. carinii, выделенными от различных видов животных. Так, антитела к P. carinii, которые образуются у одного вида животных, перекрестно не реагируют с антигенами P. carinii другихвидов животных. Хромосомы пневмоцист от человека, мышей, хорьков сходныпо размерам, но имеют индивидуальный кариотип. В экспериментальныхусловиях попытки передачи пневмоцист от человека и различных видовживотных другим видам животных, даже иммунодефицитным, закончилисьнеудачей. Это свидетельствует о строгой видовой специфичности P. carinii. Циркуляция возбудителя среди людей происходит без дополнительных хозяев.

Пневмоцистоз человека - антропоноз. Источник инфекции - человек.

Основной механизм передачи - капельный. Главноеместо локализации патологического процесса при пневмоцистозе -дыхательные органы. При кашле, который является наиболее частымсимптомом болезней органов дыхания, образуется мелкодисперсныйаэрозоль. Его частицы не оседают, а находятся во взвешенном состоянии.Заражение пневмоцистами происходит при вдыхании воздуха,контаминированного возбудителем. Выявить цисты в воздухе и другихобъектах внешней среды до настоящего времени не удавалось. Только спомощью молекулярно-биологических исследований в образцах воздухапомещений, где находились больные пневмоцистозом, были обнаруженыгенетические носители (фрагменты ДНК) пневмоцист.

Описана возможность вертикальной передачи пневмоцистозаот зараженных пневмоцистами ВИЧ-инфицированных женщин плоду. Этот путьреализуется редко. Зарегистрированы единичные случаи мертворождений,когда в аутопсийном материале из легких выявляли макрофаги, содержащиецисты P. carinii. При этом в локусах некроза плаценты также обнаруживали P. carinii. Развитиепневмоцистной пневмонии у детей первого года жизни, которые родились отВИЧ-инфицированных матерей с пневмоцистозом, также можетсвидетельствовать о внутриутробном заражении младенцев.

При тяжелых формах иммунодефицита уВИЧ-инфицированных больных циркуляция пневмоцист может происходить вкровеносной системе. Имеются указания на возможность выявленияфрагментов ДНК пневмоцист в крови и внутренних органах внеиммуносупрессии. Учитывая возможность пребывания возбудителя вкровеносной системе, фактором передачи, очевидно, может быть кровь.Пропагативная форма, обеспечивающая персистенцию P. carinii в организме хозяина и сохранение в окружающей среде, морфологически не описана.

Исследования показали, что число цист P. carinii уотдельных больных с неспецифическими заболеваниями легких колеблется вшироких пределах - от 5 до 1500 цист в 1 мл мокроты, а по среднимпоказателям в отдельных контингентах - от 140 ± 45 до 235 ± 30. Из-заневозможности выделения возбудителя из внешней среды сроки выживаемостипневмоцист в воздухе, других объектах не определены.

Существует возможность возникновения вспышекпневмоцистоза. В литературе описаны вспышки в стационарах для детейраннего возраста, в детском туберкулезном санатории, домах ребенка,школах, интернатах. Они характеризовались растянутостью во времени (1,5- 2,5 мес. с момента выявления первых случаев), втягиванием вэпидемический процесс большого количества больных (34 - 84%) имедицинского персонала (38 - 75%), полиморфизмом клинических проявленийпневмоцистоза, преобладанием среди зараженных пневмоцистами лицносителей, а у больных с клиническими проявлениями - регистрациейслучаев пневмоцистной пневмонии, особенно у детей раннего возраста.

Исследования, проведенные среди ВИЧ-отрицательных иВИЧ-положительных больных с неспецифическими заболеваниями легких имедицинских работников отделенния СПИДа и пульмонологических отделений,показали, что зараженность P. carinii больных колеблется от 28% до 84%, количество выделяемых цист в мокроте - от 155 до 330 в 1 мл. Зараженность P. carinii медицинскихработников, обследованных по клиническим показаниям (наличие кашля,мокроты, патологии дыхательных путей), - 100%, число выделяемыхпневмоцист - 165 цист в 1 мл мокроты. Учитывая частое и длительноепребывание больных в стационаре, назначение им инвазивных методовисследования (бронхо-, трахеоскопия), переуплотненность палат иотсутствие боксированных помещений, а также значительную зараженность P. carinii медицинскогоперсонала, можно предположить возможность легкой передачи пневмоцистозав отделениях. Его можно рассматривать как внутрибольничную инфекцию скапельным механизмом передачи.

Распространенность пневмоцистной пневмонии.

Пневмоциста является условно-патогеннымвозбудителем, ее патогенные свойства проявляются только при угнетенииестественной резистентности организма, в частности, при иммуннодефицитеразного происхождения.

По данным литературы, пневмоцистная пневмония чащевсего регистрируется у детей раннего возраста, несовершенствоиммунитета у которых обусловлено недоношенностью, дефектами иммуннойсистемы (гипо- или агаммаглобулинемия), проявлениями рахита, порокамисердца, цитомегаловирусной инфекцией. Большинство исследователейсвязывают пневмоцистоз с детским возрастом. P. carinii выявлялиу 10 - 40% обследованных детей в странах Европы и у 7% - в странахАфрики. Однако допускается, что действительная зараженностьпневмоцистами выше. По данным серологических исследований (РИФ, ИФА,метод встречного электрофореза), в США из 120 здоровых детей в возрастедо 1 года 33% имели AT к P. carinii, в возрасте 3-4 лет - 83%. В Дании исследование в РИФ сывороток 300 детей выявило AT к P. carinii у 20% детей до 1 года, у 33% - в возрасте 1 года, у 58% -2 лет, у 75% - 3 - 5 лет, и у 71% - 11 - 15 лет.

Основными группами риска развития пневмоцистнойпневмонии являются взрослые и дети с системными заболеваниями крови исоединительной ткани, онкологические больные, реципиентытрансплантированных органов, пациенты с другими болезнями, для лечениякоторых используют иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды,цитостатики, облучение).

Частота развития пневмоцистной пневмонии в группебольных с гемобластозами составляет в среднем 2%. Она зависит отхарактера заболевания (при лимфопролиферативных процессах - до 9%), отвида препаратов, их количества, дозы, длительности терапии. Послетрансплантации костного мозга пневмоцистная пневмония развивалась у 0,7- 15% пациентов. У взрослых с неоплазмами на аутопсии пневмоцистозвыявлен у 5% умерших. К группам риска заражения пневмоцистами иразвития пневмоцистной пневмонии относятся лица пожилого возраста,больные диабетом.

Имеются сообщения о выявлении пневмоцист у больных снеспецифическими заболеваниями легких. По некоторым данным литературы(микроскопическое исследование свободно отходящей мокроты),зараженность P. carinii этой группы больных составляет в среднем 56% с колебаниями среди отдельных контингентов от 28% до 84%. Зараженность P. carinii больныхс острыми и хроническими НЗЛ в среднем составляет 56 ± 2% от числаобследованных лиц, число цист в 1 мл мокроты - 175 ± 20. Установлено,что пол и возраст не влияют на уровень пораженности пневмоцистозомбольных с НЗЛ. Отмечено достоверное повышение экстенсивных показателейпневмоцистоза: в холодный сезон года; при наличии в анамнезе жизнипроизводственной вредности (контакт с физическими и химическимиаэрозолями, повышенная и пониженная температура и относительнаявлажность воздуха) и вредной привычки - курения; при тяжелом течениипатологического процесса в легких; при хронизации болезни органовдыхания; при локализации воспалительного процесса при пневмониях вверхних долях легких.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют оперсистенции пневмоцист в иммунокомпетентном организме человека иживотных без развития выраженных форм болезни

Лишь иммунодефицит ведет к размножению возбудителя иразвитию патологии. Есть также мнение, что состояние бессимптомногоносительства P. carinii для человека вообще не характерно, таккак не у каждого человека с иммунодефицитом развивается клиническийпневмоцистоз. Этот вопрос нуждается в углубленном изучении.

Наиболее значимой группой риска заражения P. carinii иразвития пневмоцистной пневмонии являются больные СПИДом. Пневмоцистози пневмоцистная пневмония широко распространены среди ВИЧ-положительныхлиц и больных СПИДом. Они регистрируются в среднем у 20 - 39% детей и16 - 85% взрослых с этой патологией в США, странах Европы и Азии. Поданным CDC (1991 г.), пневмоцистная пневмония выявлена у 8 - 12%ВИЧ-инфицированных детей и более чем у 50% детей со СПИДом на первомгоду жизни. Среди ВИЧ-инфицированных детей, зарегистрированных CDC в1990 г., 35% умерло от пневмоцистной пневмонии и 13% - от другихболезней. У взрослых летальность от пневмоцистной пневмонии без лечениясоставляет по данным разных авторов - от 68% до 100%, среди наркоманови гомосексуалистов - 82%.

У детей развитие пневмоцистной пневмонии можетпроисходить при содержании CD4+ лимфоцитов более 450 клеток в 1 мклкрови. При этом летальность составляет 50%. При снижении CD4+ меньше250 клеток в 1 мкл крови она составляет 64%.

У взрослых ВИЧ-инфицированных лиц риск развитияпневмоцистной пневмонии повышается при содержании CD4+ меньше 200клеток в 1 мкл крови. Среди ВИЧ-инфицированных в США в 95% случаевпневмоцистной пневмонии произошло у больных с содержанием CD4+ меньше200 в 1 мкл, из них у 79% - с менее 100 клеток в 1 мкл. У 5% больныхпневмоцистная пневмония зарегистрирована при содержании CD4+ более 200клеток в 1 мкл. На риск развития пневмоцистной пневмонии, кромевозраста и содержания CD4+, влияют пол, расовые и этническиепоказатели. Так, риск развития пневмоцистной пневмонии у мужчин в 2раза выше, чем у женщин; пневмоцистная пневмония в 4 раза чащевстречается у белокожих американцев, чем у афроамериканцев; исландцыазиатского и европейского происхождения также чаще болеют пневмоцистнойпневмонии, чем коренные жители Исландии.

Данные литературы показали, что пневмоцистозрегистрируется в среднем у 5% ВИЧ-положительных больных (г. Киев).Повышение уровня зараженности P. carinii этих лиц и числавыделяемых ими цист в мокроте коррелировало со снижением уровня CD4+ вкрови. Причем у наркотически зависимых лиц регистрировался болеевысокий уровень CD4+, чем у лиц с половым путем заражения ВИЧ,соответственно, 480 ± 40/мкл и 205 ± 30/мкл. Среди больных склиническим СПИДом, зараженных P. carinii, развитиепневмоцистной пневмонии было отмечено у 10% лиц. У пациентов спневмоцистной пневмонии содержание CD4+ в 1 мкл крови колебалось от 23до 263 CD4+ в 1 мкл крови и в среднем составляло 125 ± 40 CD4+ /мкл, втом числе у инъекционных наркоманов 155 клеток/мкл, а у ненаркоманов-95 клеток/мкл. У 20% больных с пневмоцистной пневмонии число CD4+ вкрови было более 200 клеток. У лиц с содержанием CD4+ в крови более 200клеток/мкл число пневмоцист в мокроте составило 310 цист/мл, менее 200клеток/мкл крови - 700 цист/мл. Летальность от пневмоцистнойпневмонии составила 60%.

Данные литературы последних лет свидетельствуют оснижении уровня пораженности пневмоцистозом и смертности от него убольных СПИДом. Это связывается с широким применением первичнойпрофилактки пневмоцитоза у пациентов с низким содержанием CD4+ в крови.

Профилактика пневмоцистной пневмонии.

Мероприятия по выявлению источника инфекции должны проводиться в группах риска, семьях зараженных P. carinii больных,по клиническим показаниям среди медицинских работников отделений, гдепребывают больные из групп риска. При наличии у перечисленных лицсубклинических или клинически выраженных симптомов со стороныдыхательных органов они должны быть обследованы на пневмоцистоз. Вдальнейшем в зависимости от тяжести патологического процесса в легких,степени иммунодефицита, сопутствующих заболеваний или эпидемическойопасности производится выбор лечебных и предупредительных мероприятий.

При тяжелом течении болезни лиц с пневмоцистнойпневмонией размещают в боксах или полубоксах и назначают специфическоелечение. Медицинским работникам и персоналу, у которых выявленыклинически выраженные формы пневмоцистоза, проводят лечение. Присубклиническом течении - санацию.

Химиопрофилактику пневмоцистной пневмонии назначаютВИЧ-инфицированным пациентам по следующим показаниям: при содержанииТ4-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл крови у взрослых и менее 450 - удетей; при молочнице полости рта; при лихорадке невыясненной этиологии,длящейся более 2 недель; детям, родившимся от ВИЧ-инфицированныхматерей с 4 - 6-недельного возраста до установки диагноза ВИЧ-инфекции.

Химиопрофилактика пневмоцистной пневмониирекомендуется для контингентов больных с иммунодефицитом разногопроисхождения: с первичным иммунодефицитом, с низкокалорийным белковымпитанием, реципиентам трансплантированных органов; при лечениицитостатиками, кортикостероидами, облучении соответствующих группбольных.

Профилактика предупреждает заболевание только вовремя приема препарата. Больным СПИДом химиопрофилактика пневмоцистнойпневмонии проводится всю жизнь; больным после пересадки костного мозга- не менее 1 года.

Мероприятия по разрыву механизма передачи неотличаются от мер при других капельных инфекциях. Они включают строгоесоблюдение врачами, медицинским персоналом и больными больничногорежима, проветривание, кварцевание и влажную уборку дважды в день палати других помещений, где находятся больные. Большое значение имеетсовершенствование системы вентиляции в лечебно-профилактическихучреждениях.