Возможности и пределы визуализации

Возможности и пределы визуализацииКлиницисту полезно представлять, на каких данных основываются диагностические заключения, выносимые по изображениям. В самом общем виде визуализация обеспечивает характеристику макроморфологии патологического процесса. Каждое образование, анатомическое или патологическое, характеризуется положением, размерами, формой, характером поверхности, отображающейся в контурах, и структурой.

В послойных изображениях важную роль играют еще итканевые характеристики - плотность (КТ), эхогенность (УЗИ) и интенсивность МР-сигнала. КТ-плотность выражается количественно в единицах шкалы Хаунсфильда, в которой плотность воды принята за 0, плотность воздуха за -1000, и по отношению к ним вычисляются плотности остальных тканей. Однако если в элементе объема содержатся ткани с разной плотностью (или с разным MP-сигналом), показатель плотности при КТ или сигнал при МРТ усредняется (частичное объемное усреднение). Чаще тканевые характеристики приводятся относительно окружающих нормальных тканей. Для последних они также неодинаковы. Так, КТ-плотность печеночной ткани обычно на 10 ед больше, чем плотность селезенки. При МРТ сигнал серого вещества головного мозга в одних видах изображения менее интенсивный по сравнению с белым, а в других - наоборот. Нормальная ткань печени более эхогенна, чем ткань почек. Более высокой плотности (эхогенности, интенсивности MP-сигнала) соответствует большая яркость изображения.

1.gif
Шкала тканевой плотности при КТ (в единицах Хаунсфильда).

Диффузные поражения различных органов (гепатит,нефрит и др.) проявляются в изображениях скудной и за немногими исключенияминеспецифической симптоматикой: увеличением (уменьшением) размеров органа и диффузнымиизменениями его тканевых характеристик. При очаговых поражениях передвизуализацией ставится задача оценить количество очагов, их локализацию,распространенность, топографические взаимоотношения с соседними анатомическимиструктурами, отграниченность от нормальных тканей, характер очертаний, структуру.

  1. Размеры. Оценка по рентгенограммам требует поправки на проекционное увеличение. При УЗИ, КТ и МРТ можно точно измерить размеры органа (патологического образования). Расхождения между УЗИ и КТ (МРТ) объясняются в основном тем, что измерения проводятся в разных плоскостях.
  2. Форма. Оценка при сложной конфигурации образований затруднительна, если исследование проведено в одной плоскости (КТ). Она требует или реформации в других плоскостях или, лучше, многоплоскостного отображе ния (МРТ, часто УЗИ). Оценка формы, особенно важная, например, в челюстно-лицевой хирургии, наиболее точна при использовании трехмерных реконструкций.
  3. Поверхность (контуры). При одноплоскостной визуализации (КТ) легко оценить поверхности образований или плоские образования, расположенные перпендикулярно или хотя бы под углом, близким к 90°, к плоскости изображения. Чем острее угол, образуемый с ней поверхностью, тем менее отчетлив контур из-за частичного объемного усреднения граничащих тканей или сред. Если поверхность образований или границы между последними совпадают с плоскостью слоя, они вообще не получают отображения. Оптимальны для демонстрации всех поверхностей анатомических и патологических образований многоплоскостные изображения; альтернатива - многоплоскостная реформация. Поэтому краниокаудальное распространение патологического процесса, которое трудно точно определить при аксиальной КТ, легко устанавливается при МРТ в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
2.gif
Схематическое пояснение частичного объемного усреднения при КТ и МРТ.Верхний полюс шаровидного образования занимает только часть толщины верхнего слоя(слой1), поэтому измеряемая здесь плотность не соответствует истинной (взвешенное среднеемежду плотностью образования и окружающих тканей). Толщина слоя 2 уменьшается к краю,поэтому измеренная плотность падает к краю постепенно, что создает нечеткость контура. Вслое 3, проходящем через экваторобразования, рентгеновское излучение проходит покасательной к его поверхности, что обусловливает четкий контур и равномерную плотность навсем протяжении.


Рентгенологически дифференцируются только 4 вида тканей и сред:
  • воздух,
  • жировая ткань,
  • мягкие ткани + жидкость,
  • костная ткань + обызвествления.

КТ обеспечивает более тонкое и объективное дифференцирование тканей исред по их плотности, гораздо чувствительнее других методов к обызвествлениям и газу.

Наличие жидкости в полости может быть установлено рентгенологически втом случае, если в ней одновременно имеется воздух или другой газ. При этом виденгоризонтальный уровень - граница раздела между жидкостью и газом.

Яркостное выражение тканевых характеристик в послойныхдиагностических изображениях

Метод
Яркость
выше окружающих тканей*
одинаковая с окружающими тканями*
ниже окружащих тканей*
УЗИ
Гиперэхогенность
Изоэхогенность
Гипоэхогенность
КТ
Гиперденсивность
Изоденсивность
Гиподенсивность
МРТ
Гиперинтенсивный
сигнал
Изоинтенсивный сигнал
Гипоинтенсивный
сигнал
* Этими же терминами может обозначаться яркость относительно яркостиэталонной ткани (например, в головном мозге - серого или белого вещества, во многиханатомических областях - относительно плотности мышц).

 

Газ может попасть в полость через сообщения с воздухоноснымипространствами (бронхами, кишкой, наружным воздухом, воздухоносными структурами черепа)или образуется в процессе жизнедеятельности специфической флоры. По-видимому,газообразованием может сопровождаться и неинфицированный некроз тканей. Непременноеусловие выявления уровня жидкости на рентгенограммах - скольжение лучей вдоль ееповерхности. Поскольку жидкость занимает более низкое положение в полости, это возможнотолько в вертикальном положении пациента или в горизонтальном положении при латерографии.КТ и МРТ демонстрируют уровень жидкости даже в горизонтальном положении пациента.

 

3.gif

Схема образования горизонтальных уровней жидкости врентгенологическом изображении.
  1. Вертикальное положение пациента и горизонтальное направление пучка рентгеновских лучей, который скользит вдоль поверхности жидкости, занимающей нижнее положение в полости. Это отображается как горизонтальный уровень жидкости.
  2. А. Горизонтальное положение пациента и вертикальное направление пучка лучей, которые проходят и через воздух и через жидкость: уровень жидкости в изображении не выявляется. Б. Горизонтальное положение пациента и горизонтальное направление пучка (рентгенография в латеропозиции): последний снова скользит вдоль поверхности жидкости, поэтому на латерограмме виден ее горизонтальный уровень.

Послойные методы дают возможность дифференцироватьжидкостные образования от солидных по отсутствию эха внутри них и доиплеровских сигналовпри УЗИ, при КТ - по плотности, близкой к 0, и по специфическому МР-сигналу. Особеннопоказательно подавление сигнала от жидкостей при МРТ со специальным режимом.

Однако таким характеристикам может соответствовать разныйпатоморфологический субстрат: серозная жидкость, гной, билома, уринома, лимфоцеле,лизированная кровь, колликвационный некроз в опухолях, миксоидные опухоли и др.Дифференцировать их методами визуализации трудно и часто невозможно. Гной, кровь,жидкость, содержащая детрит, лучше отличаются от серозной жидкости при УЗИ благодаряналичию в них слабого внутреннего эха, а от солидных образований - отсутствиемдопплеровских сигналов. При повышенном содержании белка в жидкости плотностьпромежуточная между серозной жидкостью и солидными образованиями. В таких случаях МРТуточняет их жидкостную природу лучше, чем КТ.

Кровоизлияния приобретают специфический MP-сигнал засчет продуктов превращений гемоглобина не ранее 3-го дня. МРТ - наиболее точный методраспознавания подострых кровоизлияний и надежно удостоверяет бывшеекровоизлияние в течение месяцев. Свежие кровоизлияния хорошораспознаются при КТ благодаря высокой плотности (60-90 ед.), характерной для свернувшейсякрови. Этот симптом ярче всего проявляется и дольше всего сохраняется при внутричерепныхкровоизлияниях, но не столь выражен, менее постоянен и более кратковременен в другиханатомических областях.

Неосложненные кисты проявляются в послойныхизображениях характерной картиной в различных органах (гомогенно жидкостная плотность,правильная форма, четкие контуры, не визуализирующаяся или очень тонкая стенка,отсутствие контрастного усиления стенки и полости кисты и допплеровских сигналов).Атипичные кистозные образования - осложненные кровоизлиянием кисты икистозные опухоли отличаются неоднородной внутренней эхогенностью, промежуточнымиплотностью и MP-сигналом, более значительной и неравномерной толщиной стенки и ееконтрастным усилением, наличием по ходу стенки солидных узелков, выростов от нее вкистозную полость и септ. Большинство этих признаков может наблюдаться также принагноившихся кистах и абсцессах.

Рентгенодиагностика абсцессовоснована на выявлении горизонтального Уровня между жидкостью и газом. Послойными методамиабсцесс визуализируется как скопление жидкости независимо от наличия газа в полости.Однако картина неспецифична: гной может иметь разную КТ-плотность и разный МР-сигнал ивследствие этого неотличим от опухолевого детрита. Значительное контрастное усилениебогато васкуляризованной грануляционной ткани капсулы, характерное для абсцесса, также невсегда позволяет отличить его от распадающейся опухоли. Иногда капсула абсцесса имеетболее специфический сигнал при МРТ. В пользу гнойного процесса часто свидетельствуютраспространенная перифокальная воспалительная реакция в окружающей жировой ткани - отек игиперемия, выявляемые при КТ и еще лучше - при МРТ, и экссудат в прилежащих отделахсмежных серозных полостей. В силу недостаточной специфичности роль визуализации сводитсяглавным образом к подтверждению клинически подозреваемого абсцесса. Наиболее специфичнарадионуклидная визуализация с лейкоцитами, меченными 111In, ииммуносцинтиграфия.

Чувствительность методов визуализации при отображениинекоторых тканей и сред и их тканевые характеристики

Метод исследования
Газ
Жидкость
Жидкость с высоким содержанием белка (гной, детрит)
Излившаяся кровь
Жир
Известь
Рентгенография
+++ темный контраст
Неотличима от мягких тканей
Неотличима от мягких
тканей
Неотличима от мягких
тканей
++
темнее мягких
тканей
+++ светлый контраст
УЗИ
++ Эхогенный
+++ Анэхогенна
++++ Гипоэхогенна
Неотличима от других
жидкостей с белком
++
разная
эхогенность
++ эхогенная
КТ
++++ D близ -1000
+++ D = 0
или близ 0
++ D = +15+30
++++ в ранней стадии свернувшаяся кровь
++++
D= -70-100
++++
D >+70
(до +2-3 тыс.)
МРТ
Отсутствие МР-сигнала**
++++ характерный МР-сигнал***
+++
++++ с 3-го дня****
характерный
МР-сигнал
++++ характерный
МР-сигнал*****
Отсутствие МР-сигнала*
D - плотность, определяемая при КТ (в единицах Хаунсфильда).
* Ярче и длительнее (2-3 недели) после внутричерепных кровоизлияний,в других анатомических областях
менее выражено, менее продолжительно (первые сутки) и менеепостоянно.
** Газ неотличим при МРТ от обызвествлений и кортикальнойкости.
*** Зависит от технического режима: наиболее показательно в режимеподавления сигнала воды.
**** Зависит от технического режима.
***** Зависит от технического режима: наиболее показательно в режимеподавления сигнала жира.

При солидных патологических образованиях важнаструктура, которая в послойных изобралсениях может быть гомогенной или гетерогенной.Неоднородность обусловлена смешанным тканевым составом или вторичными изменениями -некрозом (распадом), кровоизлияниями, формированием кист (кистозно-солидныеобразования), обызвествлениями. В силу исключительной чувствительности кобызвествлениям КТ следует использовать в тех случаях, когда ихвыявление может способствовать диагностике и дифференциальной диагностике. МРТ, помимодемонстрации подострых кровоизлияний, позволяет распознать зрелую фиброзную ткань похарактерному низкому сигналу независимо от технического режима.

Круг дифференциальной диагностики солидных образований суживается приналичии в них жировой ткани (о чувствительности к ней методоввизуализации. Она характеризуется более низкой но сравнению с мягкими тканями плотностьюпри КТ и специфическим MP-сигналом (отличить геморрагические поражения со сходнымсигналом помогает специальный режим МРТ). В рассматриваемый круг входят липома (типичныгомогенные характеристики жира на всем протяжении), липосаркома (характеристики жирасочетаются с мягкотканными), ангиомиолипома почек (такое же сочетание), дермоидная киста.Тканевые характеристики при аденомах надпочечников и шванномах часто промежуточные междужировой и мягкотканной и близки к жидкостным за счет высокого содержания в нихлипидов.

Включения жира наблюдаются в гамартомах легких. Для тератомыхарактерна пестрая картина - сочетание жировых, жидкостных и мягкотканных характеристик(иногда горизонтальный уровень между жидкостью и всплывающим над ней жиром) соскорлупообразными и органоидными (зубы, кость) обызвествлениями.

Контрастное усиление патологических образований при КТ и МРТ зависитот их васкуляризации:

  • кисты и другие жидкостные образования не усиливаются;
  • солидные доброкачественные образования чаще характеризуются слабым усилением, злокачественные - значительным и неравномерным;
  • можно разграничить активную опухолевую ткань от девитализированной и некроза (важно для выбора места биопсии, оценки результатов терапии и распознавания рецидивов);
  • для инфарктов некоторых органов (почки, селезенки, головного мозга) при контрастировании характерен симптом краевого ободка, обусловленный контрастированием периферии органа за счет коллатеральной циркуляции через капсулярные или оболочечные сосуды.

Методы визуализации сосудов

Метод исследования
Инвазивность
Искусственное контрастирование
Ионизирующее
излучение
Чувствительность к мелким сосудам
Цена
  • Ангиография
  • Цветовое допплеровское картирование
  • Цветовое допплеровское картирование с ЭХО КС
  • Компьютерно-томографическая ангиография
  • Магнитнорезонансная ангиография
  • Магнитнорезонансная ангиография с контрастированием
Инвазивный, опасность
токсического воздействия
КС
Неинвазивный
Малоинвазивный
Малоинвазивный, опасность токсического воздействия КС
Неинвазивный
Малоинвазивный
+
+
+
-
+
+
+
-
-
++++
++ выше при ЭДК
+++
+
+
++
Самый дорогой
Самый дешевый
Очень дорогой
Дорогой
Дорогой
Очень дорогой
 
 
 
 
 

КТс болюсным контрастированием позволяет отличать лимфоузлы откровеносных сосудов.

Динамическая КТ с болюсным контрастированием, особенно спиральная иСДКТ, играют решающую роль в выявлении некоторых опухолей, особенно небольших размеров(например, гормонально-активных опухолей, рака головки поджелудочной железы) и вдифференциальной диагностике опухолей печени. Богато васкуляризованные опухоли и ихметастазы (почечно-клеточный рак, гормонально-активные раки, меланома) визуализируются засчет их гиперденсивиости в артериальной фазе контрастирования.

Динамическая МРТ с контрастированием, позволяя построить графикизменений интенсивности сигнала со временем, вносит вклад в дифференциальную диагностикузлокачественных опухолей (типично быстрое увеличение интенсивности до высокого уровня инередко быстрое "вымывание" КС) от доброкачественных (интенсивность сигнала нарастаетмедленнее и не в такой степени). Но и этот критерий недостаточно специфичен.

Упомянутые возможности контрастирования, включая изучение динамикинакопления КС, по-видимому, окажутся доступными и при УЗИ, причем безвредно и по болеедешевой цене.

Визуализация кровотока может быть достигнута помимо АГ посредствомряда неинвазивных и малоинвазивных методов. О визуализации при заболеваниях кровеносныхсосудов. Другое применение - оценка васкуляризации патологических тканей и прежде всегоопухолей. УЗИ с ЦДК (ЭДК) - единственный неинвазивный и к тому же гораздо более дешевыйметод с достаточным пространственным разрешением для отображения мелких сосудов, которыераньше визуализировались только при АГ. Благодаря этому он демонстрируетгиперваскуляризацию воспалительно измененных тканей неопластический ангиогенез взлокачественных опухолях. Последняя возможность плохо реализуется из-за слабогодопплеровского сигнала от преобладающих в опухолях мелких сосудов со сниженным тонусом имедным кровотоком, что нередко создает при ЦДК впечатление их бедной васкуляризации.Гиперваскулярный рак может выглядеть при ЦДК и даже при ЭДК одинаково с гиповаскулярнымидоброкачественными образованиями в силу недостаточной чувствительности к мелкимвнутриоиухолевым сосудам.

Эхо-КС, повышая допплеровские сигналы от кровотока и улучшая тем самымвидимость этих сосудов, открывают перспективу малоинвазивного и недорогого отображенияистинной неоваскуляризации, развивающейся главным образом по периферии злокачественныхопухолей, и особенностей их ангио-архитектоники (нерегулярность, хаотичность, змеевидноизвитые сосуды с неравномерным калибром, проникающие в опухоль и распространяющиеся к еецентру). Тем самым ЦДК с контрастным усилением кровотока может улучшить дифференциальнуюдиагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями (полученыобнадеживающие результаты при раке молочной и предстательной желез) или, по крайней мере,послужить отличным маркером активной опухолевой ткани, позволяя оценить эффект лечения ираспознать рецидивы после успешной терапии.

Поражения лимфатических узлов. Основные методывизуализации - УЗИ, КТ и МРТ. Они используются с целью:

  • обнаружения патологических изменений лимфатических узлов, недоступных физикальному исследованию;
  • определения распространенности, локализации и степени их вовлечения;
  • контроля за игловой биопсией;
  • оценки эффекта терапии.

Принципы оценки лимфоаденопатий в послойныхизображениях.

  1. Основной критерий патологических изменений лимфатических узлов - их увеличение.
  2. Внутренняя структура лимфатических узлов не визуализируется. Если они не увеличены, то нет оснований подозревать, но нельзя и отвергнуть патологические изменения в них (предел чувствительности послойных изображений).
  3. Увеличение лимфатических узлов относительно принятой верхней границы нормы у больных раком не означает их специфического поражения и может быть обусловлено также реактивной гиперплазией и воспалением. Лимфатические узлы, увеличенные за счет гранулематозных воспалений, лимфом, метастазов рака и т.д., выглядят одинаково (предел специфичности).
  4. Обызвествление в лимфатических узлах, за редким исключением некоторых форм метастатического рака, указывает на гранулематез (чаще всего перенесенный первичный туберкулез).
  5. Обнаруживаемая иногда зона некроза в центре лимфатических узлов, более отчетливо выступающая при контрастировании, не имеет дифференциально-диагностического значения.
  6. Потеря четких контуров увеличенных лимфатических узлов вплоть до формирования конгломератов, в которых не дифференцируются отдельные узлы, наблюдается при выходе процесса за пределы капсулы в сочетани с воспалением или фиброзом.

Пороговый размер лимфатических узлов, выше которого они расцениваютсякак увеличенные, выбирается так, чтобы сделать достаточно высокими и чувствительность, испецифичность. Чаще всего за него принимают 10 мм, хотя он может отличаться для разныханатомических областей, а иногда и для одной и той же области в разных учреждениях.

УЗИ информативно при выявлении воспалительных и неопластическихлимфоаденопатий на шее, в брюшной полости, в конечностях (чувствительность дляохностныхлимфатических узлов 71-92%, специфичность 65-94%, точчность - до 90%). Оно уступает КТ вотображении глубоко расположенных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза.Фиброзные лимфатические узлы при УЗИ не визуализируются.

Пои УЗИ с ЦДК (ЭДК), особенно дополненном контрастированием итрехмерным сбором данных, визуализируются кровеносные сосуды лимфатических узлов(капсулярные и в воротах). Этот метод, отображающий детали ангиоархитектоники, признанлучшим для определения злокачественных лимфоаденопатий на шее.

При КТ вследствие хорошего контраста с окружающей жировой тканьюотображаются некоторые нормальные и большинство увеличенных лимфатических узлов во всехобластях тела.

Ограничения:

  • визуализацию лимфатических узлов затрудняет слабое развитие окружающего жира;
  • для уверенного дифференцирования их от сосудов часто, особенно в области шеи и таза, необходимо болюсное контрастирование.

Контролируя биопсию лимфоузлов в труднодоступных областях, КТспособствует минимально инвазивнбй морфологической верификации диагноза.

При МРТ лимфатические узлы также хорошо выделяются на фоне окружающегожира; дифференцировать их от сосудов часто удается и без внутривенного контрастирования.Фиброзные лимфатические узлы можно отличать от воспалительных и неопластических. Зато невсегда выявляются обызвествления в них.

МРТ предпочтительнее КТ в следующих случаях:

  • повышенный риск применения йодсодержащих КС;
  • трудности дифференцирования от сосудов при недоступности болюсного контрастирования.

Лимфография в настоящее время почти полностью оставлена.

Заслуживает внимания радионуклидное картирование "сторожевых"лимфатических узлов после инъекции радионуклида в область первичной опухоли с помощьюспециального детектора гамма-излучения. Цель такого картирования - выявление и удаление"сторожевого", первого в цепочке лимфатического узла. Если в нем не обнаруживаютсяраковые клетки, то поражение других узлов маловероятно. Эта методика применяется, вчастности, при раке молочной железы, позволяя избежать неоправданно широкойлимфаденэктомии у 80% женщин.

Визуализация способствует распознаванию злокачественной природыпатологических образований. В пользу этого обычно говорят нечеткие и неровные контуры,негомогенность в нативных изображениях и после контрастирования, особенности контрастногоусиления. Однако в диагностических изображениях нет ни одного абсолютно достоверногопризнака злокачественности. Наблюдаются доброкачественные образования с картиной,напоминающей злокачественные, и наоборот. Особенно трудно установить злокачественность вслучаях, когда обнаруженное образование ограничено пределами первично пораженного органа.Задача облегчается с появлением экссудата в прилежащих полостях, увеличением регионарныхлимфатических узлов, распространением на соседние органы.

Еще более ограничены возможности визуализации в специфическом(нозологическом) диагнозе. Далеко не всегда оправдываются надежды врачейуточнить нозологическую принадлежность патологических изменений с помощью КТ и МРТ.Строго говоря, специфичность ограничивается жидкостными и содержашими жир образованиямида еще меланомой (ее MP-сигнал противоположен сигналу большинства других опухолейвследствие парамагнитных свойств меланина; однако сходный сигнал дают кровоизлияния.Отличить метастазы злокачественных опухолей в те или иные органы от ихпервичных опухолей позволяют только наличие уже доказанной злокачественной опухоли другойлокализации и множественность очагов поражения.

Нозологический диагноз обычно устанавливается лишь с большей илименьшей вероятностью на основании всего комплекса данных (анамнез, клинические симптомы,локализация патологического процесса, его макроморфологическая и тканевая характеристикипо данным визуализации, результаты лабораторных и инструментальных исследований). Никакаявизуализация не в состоянии заменить, например, бактериологическое исследование илиопределение уровня кальция в крови.

Обнаруживаемые методами визуализации патологические образования, какправило, требуют патоморфологической верификации. Именно патогистологические данныеиграют решающую роль в нозологической диагностике, тогда как главную ценностьдиагностических изображений составляют:

  • выявление патологических изменений,
  • уточнение их локализации и распространенности,
  • оценка динамики ирогрессирования или регрессии,
  • сужение круга дифференциальной диагностики;
  • нацеливание биопсии, существенно облегчающее ее выполнение и увеличивающее точность ее результатов.

Визуализация вносит вклад в определение стадии онкологическогопроцесса и резектабельности опухоли. По мере роста возможностейдиагностических изображений нарастает тенденция к более строгому отбору больных дляхирургических операций на этой основе, с тем чтобы повысить их эффективность иодновременно избежать тяжелых последствий неоправданных операций. Однако, с однойстороны, часть хирургов остается на позициях крайнего радикализма, требуя от визуализацииисключения главным образом отдаленных метастазов. С другой стороны, точность оценокместного распространения опухоли и лимфогенного метастазирования еще недостаточна (частониже 70%).

Оценка местной инвазии. Рак in situ не распознаетсяпо диагностическим изображениям. Определить глубину прорастания стенки при раке полыхорганов удается только с помощью эндоскопического УЗИ и в некоторых случаях - МРТ.Высокий тканевой контраст при МРТ позволяет лучше выделить патологические изменения нафоне анатомических структур и вместе с мультипланарностью создает возможностьоптимального обзора, точного определения локализации и распространенности этих изменений,вовлечения в процесс соседних органов и пространств, смещения анатомических структур. ПриКТ распространенность патологических изменений нередко определяется лучше, чем при УЗИ.Однако при МРТ и КТ часто также затруднена оценка начального распространения процесса запределы первично пораженного органа. Не распознается микроскопическая инвазия опухольюжировой ткани, окружающей орган. Нечеткость внешних контуров органа, исходящая от неготяжистость, утолщение септ в жировой ткани могут быть обусловлены не только опухолевой,но и воспалительной инфильтрацией, отеком, сосудистыми коллатералями (отличимы методамиангиовизуализации), фиброзом после предшествующих заболеваний, операций и лучевойтерапии.

Оценка прорастания в соседние органы на основе исчезновенияразделяющих их жировых прослоек не всегда надежна: оно может быть обусловлено локальнойанатомической особенностью, слабо развитой жировой тканью, особенно у истощенных раковыхбольных, рубцовыми процессами и воспалением. При КТ хорошо определяется граница междуопухолью и жировой тканью, но установить или отвергнуть прорастание в прилежащие органы вслучае непосредственного контакта с ними опухоли невозможно, если нет существеннойразницы в плотности при нативном КТ или после контрастирования. Особенно трудно оценитьграницы опухоли в направлении, перпендикулярном аксиальной плоскости. Зато при КТ лучше,чем при МРТ, распознается прорастание опухоли в кости.

Хотя точность определения стадии рака увеличивается к более позднимстациям, существенные ограничения сохраняются, например, для распознаванияметастазов опухоли в регионарные лимфатические узлы.

Для поисков отдаленных метастазов предпочтительныметоды тотальной визуализации - главным образом сцинтиграфия. Применение КТ и МРТ с этойцелью определяется закономерностями метастазирования данной опухоли в те или иные органыили клиническими показаниями.

Таким образом, визуализация дает хирургу только предварительнуюориентировку, не избавляя, в частности, от необходимости до- или интраоперационнойпатогистологической верификации лимфоаденопатий или широкой лимфоаденэкто-мии. Уточненныеметоды такой оценки - ПЭТ с ее высокой чувствительностью к метастатическим поражениям покрайней мере при ряде локализаций рака, лапароскопическое УЗИ - у нас практическинедоступны. Операбельность нередко окончательно устанавливается хирургом во времяоперации.

Применение КТ и МРТ с целью определения резектабельности опухоли вусловиях дефицитности этих методов зависит от местных условий (обеспеченности ими,установок хирурга), от локализации опухоли и данных предварительного обследования. ПередКТ и МРТ должны ставиться только реально выполнимые задачи, а их результаты подвергатьсякритической оценке.

Злокачественные лимфомы. После установленного порезультатам биопсии диагноза лимфомы к визуализации прибегают с целью:

  • выявить поражения в местах, трудно доступных физикальному исследованию;
  • отличить локальные поражения, которые можно лечить одной только лучевой терапией, от распространенных, при которых показана химиотерапия.

Методами визуализации невозможно определить патогистологические типылимфом и степень злокачественности (для этого недостаточна и пункционная биопсия).

КТ - главный метод определения стадии лимфомы. Ходжкинская лимфома -показание к КТ грудной полости, так как в 60% случаев к моменту установления диагнозаимеется медиастинальная лимфоаденопатия. Поскольку поражение часто локализовано ираспространяется по продолжению на соседние лимфатические узлы, редко перепрыгивая их,исследование завершается на том уровне, где их увеличение больше не выявляется. Дляопределения стадии неходжкинских лимфом из-за преимущественногововлечения периферических лимфатических узлов и частых мультифокальных или диффузныхпоражений, торые могут "перепрыгивать" на отдаленные лимфатические узлы, необходилиВизуализация как грудной, так и брюшной полости. Большинство пораженных лимфомами узловувеличено и обнаруживается при КТ (точность определения стадии 80-90%) или УЗИ. УЗИ нехуже КТ показывает гепатоспленомегалию очаговые изменения в печени и селезенке размером6-10 мм. Дифузные поражения этих органов и микроскопические изменения в лимфатическихузлах не распознаются ни одним методом.

МРТ даже с применением органоспецифических КС не имеет преимуществперед КТ при поражениях лимфомой селезенки и печени, но в отличие от КТ чувствительна кпоражениям костного мозга.

КТ и МРТ помогают оценить эффективность терапии и рецидивыопухоли. Послеоперационный отек и кровоизлияния в первые недели послехирургических операций мешают оценке радикальности проведенного вмешательства. Точно также эффект лучевой терапии должен оцениваться не ранее чем через несколько недель после еезавершения. Диагностические изображения показаны в первые недели после таких вмешательствтолько с целью распознавания осложнений. Для распознавания рецидивов рекомендуетсяполучить базисные изображения через 8-12 нед после лечения, когда обычно завершаютсясвязанные с ним процессы (в частности, обусловленные лучевой терапией). Задача сильнооблегчается благодаря сопоставлению последующих изображений с базисными: при появленииновых изменений можно с большой вероятностью подозревать рецидив. Не имея в распоряжениибазисной картины, при КТ трудно отличить рецидив опухоли от послеоперационных рубцовыхизменений и пострадиационного фиброза. Более информативна при этом МРТ благодаряхарактерному MP-сигналу фиброзной ткани. Однако в части случаев вопрос о рецидивеокончательно решается только в динамике.

ПЭТ гораздо чувствительнее и точнее в диагностике рецидивов на фонерубцов и фиброза, хотя и при ней возможны ошибки. При неоперабельном раке с помощью ПЭТможно определить ответ на лечение по снижению накопления FD-глюкозы в опухоли.

Для оценки эффекта противоопухолевой терапии, по-видимому, найдетприменение ЦДК с эхо-КС. По опубликованным данным, этим методом можно раньше оценитьответ на лечение, выявляя снижение васкуляризации опухоли, которое предшествуетуменьшению ее размеров на фоне терапии.

Главный критерий эффективности лечения лимфом в диагностическихизображениях - уменьшение размеров лимфатических узлов. Задача дифференцированиянеполностью излеченной лимфомы от неактивных остаточных измененийвозникает часто в случае частичной регрессии патологических лимфатических узлов. Так каксовременное лечение значительно увеличило продолжительность жизни у многих больных,нередко требуется динамическое наблюдение на протяжении ряда лет, для чего целесообразноиспользовать УЗИ. Однако при сомнениях или расхождениях данных УЗИ с клиникой егодополняют КТ и МРТ

Поскольку при УЗИ и КТ невозможно отличить фиброзные лимфатическиеузлы от узлов, содержащих активную опухоль, остаточные изменения условно расцениваютсякак фиброзные и подвергаются динамическому наблюдению. В случае увеличения или измененияморфологии лимфатических узлов показана биопсия или дальнейшая визуализация. Используютсяотличия МР-сигнала фиброзной ткани и активной опухоли: его высокая интенсивность через 6мес от начала лечения расценивается как показатель остаточной активной болезни, апоявление новых фокусов яркого сигнала в фиброзных лимфатических узлах - как надежныйпризнак рецидива. Если МРТ указывает на возможное сохранение опухолевых клеток влимфатических узлах, рекомендуются тщательное наблюдение и биопсия. В силу отсутствиялучевой вредности МРТ особенно привлекательна для длительной многократной визуализации убольных с лимфомами.

С той же целью применяют сцинтиграфию с 67Ga (фибрознаяткань не накапливает активности). Еще до лечения нужно убедиться в том, что лимфоманакапливает галлий. И при МРТ и при сцинтиграфии возможны ложноположительные результаты впервые полгода терапии из-за некроза и воспалительной реакции.


Статьи по теме: Радиология


Получить консультацию Специалиста

г. Киев, ул. Мельникова, 16
  • (044) 483-48-34
  • (096) 434-38-48
  • (099) 558-48-34
  • Пн: 8.30 - 20.00
  • Вт: 8.30 - 20.00
  • Ср: 8.30 - 20.00
  • Чт: 8.30 - 20.00
  • Пт: 8.30 - 20.00
  • Сб: 8.30 - 20.00
  • Вс: 8.30 - 20.00


ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Карта