 |
Диабетическая кома. Гиперосмолярная кома. Гиперлактацидемичсская кома. Гипогликемическая кома.
Диабетическая кома развивается в результате недостаточной продукции инсулина у больных с нераспознанным сахарным диабетом или при его декомпенсации. Патогенез диабетической комы сложен. Большую роль играют гипергликемия, гиперпродукция глюкагона, соматотропина и кортикотропина, нарушения кислотно-основного состояния, баланса электролитов, белкового и водного обменов. С учетом ведущего звена патогенеза комы выделяют три ее варианта: гиперкетонемический, гиперосмолярный и гиперлактацидемический.
Диабетической называют гиперкетонемическую кому. При недостатке инсулина значительно снижается усвоение глюкозы клетками, происходит неполное окисление кетоновых тел, ацетона, ацетоуксусной кислоты и ß-оксимасляной кислоты. Уровень кетоновых тел достигает 8-9ммоль/л при норме 0,08 - 0,43 ммоль/л. Ацетон в моче появляется при повышении кетонемии до 3 - 4 ммоль/л. Накопление кетоновых тел сопровождается истощением основных резервов и развитием ацидоза (рН снижается до 6,4 - 7). Усиление распада белков приводит к гиперазотемии. Развивается полиурия, отмечается потеря ионов натрия, а затем - калия, что уменьшает способность тканей задерживать воду. Накопление кетоновых тел оказывает токсическое влияние на ткани, особенно на головной мозг. Дефицит инсулина также снижает утилизацию глюкозы тканью мозга. Развернутой клинической картине комы предшествует период предвестников продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней (полиурия, полидипсия, анорексия, тошнота, рвота, поносы или запоры). Потеря жидкости составляет около 10 % массы тела. Нарастают заторможенность, сонливость, затем появляется спутанность сознания. При коме наблюдаются бледность, реже гиперемия лица, сухость кожи и снижение ее тургора. Часто наблюдаются шелушение, расчесы, фурункулез. Кожа ладоней и подошв желтоватая, мышцы расслаблены, конечности холодные. Появляется дыхание Куссмауля, а в выдыхаемом воздухе - запах ацетона, прелых яблок. Язык обложен коричневатым налетом. Глазные яблоки из-за потери жидкости и тонуса глазных мышц при пальпации мягкие. Температура тела снижена. Тоны сердца глухие, артериальное давление снижено, пульс учащен. Иногда вследствие гиперкалиемии и почечной недостаточности развиваются брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. При аускультации легких прослушивается шум трения плевры. Живот мягкий, вздут, болезненный в надчревной области. Мочеиспускание учащено, в глубокой коме - непроизвольное. Зрачки узкие, нередко отмечаются косоглазие, птоз, анизокория. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Рефлексы на конечностях резко снижены или отсутствуют. Наблюдаются эпилептические припадки, иногда определяется симптом Кернига.
Больные погибают от сепсиса, пневмонии, инфаркта миокарда, отека мозга.
При исследовании крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокую гипергликемию, гиперосмолярность плазмы, снижение рН крови и содержания гидрокарбонатов. Содержание кетоновых тел в крови повышается до 16-17 ммоль/л, остаточного азота - до 10 - 12 ммоль/л. Увеличивается содержание креатинина и гемоглобина. В моче увеличивается содержание глюкозы и ацетона. В спинномозговой жидкости уровень глюкозы также повышен.
Гиперкетонемическую кому, особенно при отсутствии анамнеза следует дифференцировать с уремической, печеночной, гипохлоремической и апоплектической комой. При наличии протеинурии, гематурии, цилиндрурии можно заподозрить уремическую кому (при отсутствии гипергликемии и глюкозурии). Однако не следует забывать о возможности развития уремической комы у больных с диабетической нефропатией.
Гиперосмолярная кома протекает без кетоацидоза с высокой гипергликемией. В ее патогенезе основную роль играет гиперосмолярность плазмы вследствие гипергликемии и повышенной концентрации электролитов в крови. Развитие комы обусловлено недостаточностью инсулина и повышением содержания плазменного глюкагона. Встречается в 10 раз реже диабетической, преимущественно у лиц пожилого возраста. Летальность составляет до 50 %. Провоцирующие факторы: гастроэнтерит, панкреатит с рвотой, введение растворов глюкозы, натрия хлорида, избыточный прием глюкокортикоидов и диуретиков, инсульт и др.
Основные симптомы комы: сухость кожи, высокая гипергликемия (до 50 ммоль/л), резкое повышение осмолярности крови, значительное обезвоживание, увеличение содержания электролитов в крови. Поражение головного мозга и нарушение сознания обусловлены обезвоживанием мозга, снижением спинномозгового давления, развитием внутримозговых и субдуральных гематом, нередко сгущением крови. Развиваются парезы, параличи, эпилептические припадки. Надо учитывать, что гиперосмолярная некетогенная кома может наступить также при перитонеальном диализе и гемодиализе, после введения глюкокортикоидов.
Гиперлактацидемическая кома развивается вследствие метаболического ацидоза, обусловленного накоплением в организме молочной кислоты и увеличением соотношения лактат/пируват. Механизм гиперлактацидемии неизвестен. Это редкое осложнение сахарного диабета чаще встречается у лиц пожилого возраста, при тяжелых сопутствующих заболеваниях печени, почек и сердца, хроническом алкоголизме, а также после коллапса, тяжелых инфекций и т.д.
Продромальный период комы может проявляться диспепсическими явлениями (тошнота, рвота, анорексия), тахипноэ, апатией, затем сонливостью или возбуждением, бредом, потерей сознания, обезвоживанием, гипотермией, артериальной гипотензией, коллапсом, анурией.
При лабораторных исследованиях обнаруживают тяжелый метаболический ацидоз (повышение содержания молочной кислоты без гиперкетонемии и кетонурии, снижение содержания гидрокарбонатов в крови), иируватемию, гипергликемию или даже нормальное содержание глюкозы, гиперазотемию и гиперкалиемию. При дифференциальной диагностике коматозных состояний у больных сахарным диабетом учитывают описанные выше клинические и лабораторные данные. Необходимо помнить и о возможности развития гипогликемической комы.
Для печеночной комы, развившейся вследствие острой и подострой дистрофии печени, характерны желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, кровоизлияния и расчесы на коже, диспептические явления, увеличение и болезненность печени, билирубинемия, наличие желчных пигментов в моче и отсутствие изменений, характерных для диабета. Непосредственной причиной развития гипохлоремической комы является упорная неукротимая рвота или длительный понос, приводящие к потере значительного количества хлоридов. Для нее характерны частое поверхностное дыхание, частый малый пульс на фоне артериальной гипотензии, резкое обезвоживание, гипохлоремия, азотемия, сгущение крови. Дифференциальная диагностика между диабетической и апоплектической комой трудна, особенно если у больных сахарным диабетом повышено артериальное давление или же диабетическая кома сопровождается очаговыми мозговыми симптомами. В большинстве случаев при сахарном диабете артериальное давление понижено, пульс малый, отсутствуют очаговые церебральные симптомы. Эпилептические припадки относительно редки. В спинномозговой жидкости отсутствует примесь крови, содержание глюкозы повышено, сухожильные рефлексы из-за полинейропатии снижены.
Неотложная помощь. При диабетической коме лечение направлено на устранение нарушений углеводного и жирового обмена, борьбу с ацидозом, обезвоживанием, нарушениями электролитного баланса, шоком и сердечно-сосудистыми расстройствами. Немедленно вводят инсулин (от 100 до 200 ЕД, 50% дозы вводят внутривенно струйно или капельно в гипотоническом или изотоническом растворе натрия хлорида и 50 % - подкожно). Скорость введения - 100 ЕД/ч. Если через 3 - 4 ч гликемия не снижается, то внутримышечно и внутривенно вводят половину исходной дозы инсулина (50 - 100 ЕД). Показано введение 3,5 - 4% раствора натрия гидрокарбоната. Назначают кардиотонические средства (строфантин К, коргликон, дигоксин). Необходима срочная госпитализация в реанимационное или эндокринологическое отделение.
При гиперосмолярной коме в отличие от кетонемической вводят до 50 ЕД инсулина внутривенно и 50 ЕД подкожно (если гипергликемия менее 50 ммоль/л). Эту дозу удваивают, если гипергликемия превышает 50 ммоль/л. Проводят оксигенотерапию. Внутривенно капельно вводят в сутки до 5 - 8 л изотонического раствора натрия хлорида с добавлением калия хлорида (3 - 5 г в сутки). По показаниям назначают сердечные средства. При тромботических осложнениях вводят антикоагулянты. При гиперлактацидемической коме вводят 200 - 400 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната под контролем рН крови (до 1 - 2 л в сутки). Проводят оксигенотерапию, ИВЛ. Назначают инсулин (4 - 6 ЕД в сочетании с 5 % раствором глюкозы) даже при отсутствии гипергликемии. При снижении артериального давления вводят строфантин К или коргликон (внутривенно по 0,5 - 1мл), преднизолон (внутривенно капельно по 30 мг).
Гипогликемическая кома развивается при инсульте, гиперплазии ß-клеток поджелудочной железы, передозировке инсулина и сахароснижающих сульфаниламидных средств у больных сахарным диабетом, а также при чрезмерном физическом и эмоциональном напряжении, ограничении употребления углеводов. В патогенезе гипогликемической комы важнейшую роль играет снижение потребления клетками головного мозга глюкозы. Обычно коме предшествуют общая слабость, чувство голода, потливость, бледность кожи, тремор рук, зевота, тахикардия. Зрачки сужены, появляется ригидность мышц, температура тела снижается. Затем развиваются двигательное возбуждение, клонические и тонические судороги, иногда галлюцинации, расстройства сознания (от оглушения до комы). В этот период иногда возникают острые нарушения мозгового кровообращения. Артериальное давление и температура тела снижаются, определяются арефлексия, симптом Бабинского. Тонус глазных яблок и мышц нормальный. Запах ацетона отсутствует. Уровень глюкозы в крови снижен до 0,05 г/л, кетоза нет.
Неотложная помощь заключается в следующем. Внутривенно струйно вводят 40 - 80 мл 40% раствора глюкозы, внутривенно капельно - до 1,5 л 5% раствора глюкозы. Показано дробное (по 5 - 10 ЕД) введение инсулина. Внутримышечно вводят 1мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида или 1 мл 0,2 % раствора норадреналина гидротартрата. При снижении артериального давления проводят коррекцию водно-электролитного баланса путем внутривенного введения 4 % раствора калия хлорида (около 1,5 г) в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Внутривенно капельно вводят 10 - 20 мл панангина. Назначают также 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина К, или 0,5 - 1 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно, или 1 мл 0,025 % раствора диоксина. Для уменьшения ацидоза внутривенно капельно вводят 4 % раствор натрия гидрокарбоната.
Печеночная кома
Печеночная кома возникает при резко выраженной печеночной недостаточности у больных гепатитом, циррозом и острой атрофией печени. Независимо от этиологии печеночной комы в ее основе лежат нарушения обмена, снижение антитоксической функции печени и накопление в организме аммиака, фенолов, тирамина и церебротоксических продуктов, нарушение электролитного баланса. Различают эндогенную, смешанную и экзогенную печеночную кому. Эндогенная кома возникает при вирусном гепатите, токсической дистрофии печени, а также при замещении ткани печени опухолью или рубцовой тканью при циррозе печени.
Экзогенная печеночная кома (портально-печеночная, или кома «отключенной печени») встречается чаще, чем эндогенная. Она развивается при хронических заболеваниях печени (цирроз с синдромом портальной гипертензии, состояния после наложения портокавального анастомоза).
Смешанная кома характеризуется сочетанием некроза печеночных клеток и нарушением биохимического состава крови. Эндогенная кома развивается быстро и протекает наиболее тяжело. Появляется слабость, нередко развивается психомоторное возбуждение, сменяющееся сонливостью. Печень увеличена и болезненна при пальпации. Наблюдаются желтуха, зуд кожи, диспептические геморрагические расстройства. Увеличиваются частота и глубина дыхания, нарушается его ритм (дыхание Куссмауля, Чейна-Стокса). Часто ощущается печеночный запах изо рта. Температура тела повышается. Нередко наблюдаются носовые, желудочные и маточные кровотечения. Появляются мышечная гипертония, мышечные фасцикуляции, патологические рефлексы, расширение зрачков, затем мышечная атония, арефлексия. Артериальное давление снижено.
Экзогенная кома развивается постепенно и не достигает глубоких стадий. Возбуждение не характерно, нарушения дыхания и печеночный запах отсутствуют. Отмечаются признаки гипертензии в системе воротной вены, асцит. При смешанной коме имеются симптомы как эндогенной, так и экзогенной комы.
Отмечаются следующие изменения лабораторных данных: билирубинемия, азотемия, снижение уровня протромбина, глюкозы и холестерина, иногда - повышение уровня трансфераз, щелочной фосфатазы, осадочных проб печени. Моча больных темно-желтого цвета, в ней появляются уробилин, желчные кислоты. Кал нередко обесцвечен.
Неотложную помощь проводят в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении. Она направлена на улучшение функционального состояния печени, уменьшение интоксикации, восстановление водно-электролитного баланса и улучшение обмена белков. Немедленно внутривенно капельно вводят 500 мл 5% раствора глюкозы с 20 - 30 мл раствора панангина или 1,5 г калия хлорида с 10-12 ЕД инсулина. Для уменьшения некротических процессов в печени назначают большие дозы (по 200 - 1000 мг в сутки) преднизолона. Для улучшения функциональной способности печени назначают 10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты внутримышечно или внутривенно, 3 мл 1 % раствора рибофлавина внутривенно, 4 - 5 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида, 5 мл 5 % раствора тиамина хлорида, 500 - 1000 мкг цианокобаламина. Для борьбы с ацидозом внутривенно капельно вводят 500 - 800 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната, внутрь 4-8 г глутаминовой кислоты. Для уменьшения интоксикации назначают неокомпенсан (400 - 800 мл внутривенно капельно), исключают из рациона белки, назначают очистительную клизму, проводят гемосорбциюо, в последние годы применяют плазмаферез лекарств в пупочную вену через катетер. При возбуждении и судорогах показаны сибазон или седуксен (по 0,02 г) внутримышечно или внутривенно, люмбальная пункция. Спасти жизнь больного может пересадка печени.
Уремическая кома
Уремическая кома развивается у больных почечной недостаточностью при гломерулонефрите, пиелонефрите, поликистозе почек, сахарном диабете, мочекаменной болезни, а также при отравлении нефротропными ядами, шоке. В патогенезе уремической комы основную роль играют нарастающая интоксикация продуктами обмена, которые в норме выводятся с мочой, нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса, диспротеинемия. гипоксия вследствие нарушения кровообращения, интоксикации соединениями, образующимися в кишках при распаде белка. Начало уремической комы обычно постепенное. Развитию комы предшествуют сильный зуд, нарастающая головная боль, ослабление памяти и внимания, ухудшение зрения, тошнота, рвота, иногда судороги, галлюцинации, помрачение сознания. Развиваются сопор и кома. Кожа бледная, сухая, со следами расчесов. Наблюдаются миоз, дыхание по типу Чейна-Стокса, иногда - Куссмауля. Появляется запах аммиака изо рта. Повышается артериальное давление, отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, нередко шум трения перикарда. В легких прослушиваются влажные хрипы. Развиваются анурия, миоклонические подергивания, симптомы Кернига и Брудзинского. Рефлексы на конечностях снижены. При развитии геморрагического инсульта появляются грубая очаговая симптоматика (гемипарез), геминлегия, парез взора, бульбарный синдром и др.
При острой уремии церебральные симптомы нарастают быстро: появляются астения, депрессия, галлюцинации, оглушенность, сопор и кома. В крови обнаруживают анемию, азотемию, повышение содержания креатинина, мочевины и мочевой кислоты, снижение рН и резервной щелочности, снижение или повышение уровня калия. Моча имеет низкий удельный вес. Отмечаются альбуминурия, цилиндрурия, гематурия.
Неотложная помощь включает следующие мероприятия. Желудок и кишечник промывают 2 % раствором натрия гидрокарбоната, назначают слабительные средства. При гипонатриемии (сухая дряблая кожа, низкое артериальное давление и центральное венозное давление, отсутствие отеков) внутримышечно вводят 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. При гипернатриемии (выраженные отеки конечностей, высокое артериальное давление и центральное венозное давление) назначают спиронолактон (по 0,075 - 0,3 г в сутки), при артериальной гипертензии - капотен, капозид, вазокардин, атенолол. Для устранения ацидоза внутривенно вводят трисамин. При регидратации вводят 300 - 500 мл 5 % раствора глюкозы и 400 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Для коррекции нарушений белкового обмена назначают анаболические гормоны (ретаболил - по 1 мл 5 % раствора). При гинокалиемии необходимо ввести калия хлорид или панангин; при гиперкалиемии - 700 мл 3 % раствора натрия гидрокарбоната, 20 % раствор глюкозы. Антибиотики назначают при инфекционном процессе. При упорной рвоте назначают реглан или церукал (2 мл внутримышечно). Проводят экстракорпоральный гемодиализ. При тяжелых необратимых изменениях паренхимы почек показана пересадка этого органа.
Диабетическая кома. Гиперосмолярная кома. Гиперлактацидемичсская кома. Гипогликемическая кома, Печеночная кома, Уремическая кома
